温养督脉法治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后下肢麻木症状的临床研究

郭玉刚 何耀洪 莫健斌

广东省江门市五邑中医院脊柱外科，广东江门 529000

腰椎间盘突出症是中老年常见的脊柱疾病之一，保守治疗具有症状反复的特点，开放手术容易受患者身体条件的限制且破坏腰椎原有结构的稳定性，经皮椎间孔镜具有微创、局麻、快速康复的特点，使其越来越被广大医务工作者接受的同时，深受患者的喜欢，经皮孔镜与开放手术同样具有“止痛简单、止麻难”的弊端，既腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下髓核摘除后患者疼痛症状往往快速缓解，而遗留下肢麻木症状持续时间较长，且临床处理困难，激素类药物见效快，但停药后随即复发，神经营养因子类药物作用甚微且不持续，找到快速持久治疗方法是临床急待解决的难题之一，笔者跟随林一峰教授学习其“温养督脉法治疗脊椎退行性变”的学术观点后，在临床中不断实践取得较好的临床效果，故设想用温养督脉法解决此难题，将此法拓展到治疗脊椎病术后肢体麻木症状，本次研究取得较好的临床效果，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017 年1 月～2018 年9 月在江门市五邑中医院脊柱骨科就诊，确诊为腰椎间盘突出症并于我院接受了经皮椎间孔镜下髓核摘除的患者90 例。本研究于江门市五邑中医院医学伦理委员会备案且审核所有研究符合医学伦理学；所有入选研究的患者均签署参加该项课题研究的同意书；应用随机数字表法对入选的90 例患者进行随机分组，温养督脉治疗组45 例，西医对照组45 例；所有入选病例无一例脱落；两组患者的性别、病程、年龄经统计学比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参考《腰椎间盘突出症》中的诊断标准[4]：（1）下肢疼痛往往重于腰痛，下肢疼痛区域与腰骶神经根支配区域一致；（2）肌力下降、下肢感觉麻木或过敏、反射亢进或减弱、肌肉萎缩的表现于腰骶椎神经支配分布一致；（3）直腿抬高试验或者股神经牵拉试验阳性；（4）腰椎正侧DR 片、MRI、CT、脊髓造影等影像学异常表现与患者的临床症状必须一致。

1.3 病例入院条件

（1）根据诊断标准明确诊断为腰椎间盘突出症；（2）接受经皮椎间孔镜下髓核摘除术且术后患者出现双侧或单侧下肢麻木症状；（3）签署自愿入选本研究同意书；（4）未同时接受针灸或者其他治疗者；

1.4 排除标准

（1）合并腰椎滑脱或者腰椎不稳者；（2）合并其他神经系统疾病引起下肢麻木者；（3）合并其他严重内科疾病，影响本次治疗的。

1.5 治疗手段

1.5.1 温养督脉法治疗组 以导师“健步温肾汤”为基础方，自拟“补肾强督腰椎方”随证加减。补肾强督腰椎方：鹿角胶20g（烊化），熟地黄20g，淫羊藿15g，红花10g，桃仁10g，茯苓10g，竹叶5g，薏苡仁25g，制川乌10g（先煎，久煎），当归5g，黄芪15g，细辛3g，蜈蚣2 条，全蝎10g，甘草5g；水煎服，每剂煎两次，早晚各一次，2 周为1 个疗程。

1.5.2 西医对照组 口服弥可保片剂（日本卫材药业有限公司）500mg，每日三次，2 周1 个疗程。

1.6 效果评价方法

采用棉签测试评分、视觉麻木VAS 评分及针刺测试评分对患者下肢麻木的程度进行评价，对治疗前、治疗后1 周、治疗后2 周及停药后1 个月患者的下肢麻木情况进行评定。

1.6.1 棉签测试评分 应用压力10g 棉签触碰术后患者感觉麻木的下肢皮肤区域，记录患者是否能感觉到棉签触碰，共测试10 次。感觉7 ～10 次判定为2 分，为正常；感觉到1 ～6 次判定为1 分，为减弱；感觉到0 次判定为0 分，为消失。

1.6.2 麻木视觉模拟标尺法（visual analogue scales，VAS）评分 采用麻木视觉模拟标尺法[1-2]对术后患者用药前、用药1 周后、2 周后及停药一个月后的下肢麻木程度进行评测，由患者亲自观察麻木数字评价量表及标尺下说明，见图1，患者对自己麻木的程度进行评估并确定合适的数值；0 为麻木；1 ～3 为轻度麻木；4 ～6 为中度麻木；7 ～10 为重度麻木。

图1 麻木数字评价量表

1.6.3 针刺测试评分 用40g 压力针刺术后患者感觉麻木的皮肤区域，患者感觉到疼痛记录1 分，患者感觉不疼痛记录0 分。

1.7 统计学方法

建立数据库，采用SPSS19.0 统计学软件进行统计学分析；组间比较采用χ2检验，计量数据以表示，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者棉签测试评分比较

两组治疗前、治疗后1 周、治疗后2 周棉签感觉测试评分正常患者比较差异无统计学意义（P ＞0.05），停药后1 个月温养督脉组患者感觉正常比例高于西医对照组，两项数据组间比较有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组患者麻木视觉模拟VAS评分比较

两组治疗前、治疗后1 周、治疗后2 周麻木视觉模拟VAS 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），停药后1 个月温养督脉组患者麻木视觉模拟VAS 评分低于西医对照组，两项数据组间比较有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗前后棉签（感觉）测试评分结果比较

表2 治疗前后两组患者麻木VAS评分比较

表2 治疗前后两组患者麻木VAS评分比较

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 停药1月温养督脉（n=45） 4.75±2.28 3.15±2.46 1.86±2.32 1.87±2.45西医对照（n=45） 4.87±2.32 3.67±2.58 2.66±2.48 3.23±2.45 t 0.247 0.979 1.580 2.633 P 0.805 0.331 0.118 0.010

表3 治疗前后两组患者针刺测试结果比较

2.3 两组患者针刺测试评分比较

两组患者治疗前、治疗后1 周、治疗后2 周，疼痛感觉消失患者比例比较差异无统计学意义（P ＞0.05），停药后1 个月温养督脉组患者疼痛感觉消失患者比例高于西医对照组（P ＜0.05），见表3。

3 讨论

随着中国人口老龄化的到来，腰椎间盘突出发病率逐年增高，腰部疼痛伴活动受限和下肢牵拉痛及感觉麻木是该病最典型的症状，文献研究统计腰椎间盘突出症的发病率为1%～2%，为椎管内疾病中最常见的一种[3]，当椎间盘突出到一定程度，手术是解决患者临床症状，防止神经损害逐渐加重的方法之一，随着腰椎手术微创时代的来临，经皮椎间孔镜下髓核摘除是一种新兴的手术方式，其具有微创、快速康复的特点，逐渐被广大患者接受，由于腰椎间盘突出症所引起的临床症状中具有痛觉和感觉分离的特点，支配疼痛的痛觉神经纤维受损后恢复较快，麻木多为刺激本体感觉和触觉纤维引起[4]，而这种感觉神经纤维恢复较慢，感觉神经纤维受损后其传导速度减慢[5]，这就造成了患者术后压迫解除后疼痛快速恢复，而患者产生麻木综合征[6]，且这种情况发生率高达17%[7]，即使患者仍然有疼痛的感觉，非甾体类消炎镇痛药物可起到很好的临床效果，而感觉神经纤维恢复较慢，引起髓核摘除术后患者麻木感觉持续存在，严重影响患者生活质量的同时，造成对医务工作者满意度的下降，临床常用甘露醇加激素方案处理，在激素作用下患者几天内症状得以患者，激素停用后患者症状反复，西医常用甲钴胺治疗术前及术后麻木症状，短期内亦取得较好效果[8]，其可将其主要成分甲基化的维生素B12以高浓度转入神经元及细胞器，诱导轴突再生及突触传导的恢复，短期可起到一定的缓慢缓解作用，但缓解程度及持续效果往往不理想；亦有应用神经修复因子治疗术后麻木，但价格昂贵，且疗效不确定，卧床休息，腰部针灸推拿，功能锻炼，物理治疗等均对腰突症术后麻木起到一定的作用[9]，但患者往往受制于术后状态，难以完成理疗等治疗。

中医药治疗腰椎间盘突出症术后麻木症状取得较好的临床效果，补阳还五汤治疗腰椎间盘突出症患者术后下肢麻木症状，可使症状积分下降90%，且研究发现该方剂具有提高嗣神经损伤后恢复的速度，促进神经生长因子的表达[10]，万超等[11]研究逐痰通络汤对腰椎间盘突出症动物造模型喂药后，明显检测到其神经根周围组织炎症介质水平提高；祖国传统医学往往将其归结为“痹症”“不仁”范畴，多属于正虚为主，邪时为标，虚实夹杂，辨证多为风寒、风热、血瘀、气虚等症[12-14]，针对患者麻木症状缺乏系统的辨证，林一峰教授认为“从督脉论治脊柱退行性变”，因下肢麻木为督脉空虚，经络不畅所致，督脉虚弱为本，本源无力则气机难以运行，气机运行瘀滞、肢体不容则麻木，故从其学术观点总结分析，针对腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜下髓核摘除术后患者出现肢体麻木症状，认为肾虚督弱是本病的根本，治当温养督脉，补肾强督，可在临床运用中取得较好的效果[15]，且在动物实验中证实补肾强督方可延缓椎间盘退变[16]。

本研究从中医治病求本出理念出发，结合林一峰教授“脊柱退行变责之于督脉”的学术思想，以其健步温肾汤为基础，针对腰椎术后督脉经络受损，肾阳亏虚的特有属性，自拟 “补肾强督腰椎方”随证加减治疗腰突症术后下肢麻木症状，方中以鹿角胶、淫羊藿、熟地黄温养督脉阳气为主，结合五苓散温阳化气利水，辅以红花、桃仁活血祛瘀，当归、细辛、蜈蚣、全蝎疏风散督脉之寒，茯苓、竹叶、薏苡仁利水消肿；诸药合用，督脉充实，经络通畅，麻木自除；腰椎术后患者麻木症状多持续半年余，半年后若无明显改善，往往伴随患者终身，视觉麻木VAS评分能够比较敏感的反映患者自觉麻木的改善情况，可以作为反映患者麻木情况的主观参考指标，通过本研究可见，温养督脉中药组及西医甲钴胺对照组对患者椎间孔镜术后麻木均可起到改善患者症状的作用，温养督脉组治疗1 周及2 周后的疗效均明显优于西医对照组，且本组方治疗患者麻木可起到持续的作用，停药1 个月后中药组疗效稳定，接近治疗两周后的水平，而西药组停药1 个月后症状反弹，接近治疗1 周后的水平，可见西药组长期疗效不稳定；腰椎开放及微创术后肢体麻木的治疗均较困难，激素类药物可起到较快的作用，但难以持续，药停麻木随即复发，营养神经类西药及传统的中药对于麻木治疗效果一般较缓慢，但本研究所应用的中药组方经临床实践和统计分析可见治疗腰椎孔镜术后肢体麻木缓解率高，尤其对于中度、重度麻木改善好。补肾强督腰椎方停药1 个月后患者症状稳定，说明其不仅是暂时缓解患者症状，能从病因上给予治疗，从根本上消除神经根水肿，消除病变所产生的炎症反应，有效无副作用的控制患者的病情，中药组方中鹿角胶起到不可替代的作用，其壮督脉之阳气，阳气充盛则气血运行通利，肢体得以濡养，荣而不枯，麻木自除；中药组方在鹿角胶为主导作用下，对术后的临床疗效有起到强化作用，有利于术后麻木综合征的早期恢复，提高患者的生活质量，使患者的满意度增加，腰椎间盘突出症术后发生下肢麻木病机虽较为复杂，但我们以肾虚督弱为病机，温养督脉为大法，辨病与辨证相结合，治疗腰突症经皮椎间孔镜下髓核摘除术后麻木可取得较好的临床效果，值得应用和推广。