腹腔镜下根治性膀胱切除和回肠通道术治疗肌层浸润型膀胱癌的临床研究

刘明建 肖 剑 吴保忠 李文钊 张启飞

广东省肇庆市第二人民医院，广东肇庆 526060

膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，位居泌尿生殖系统肿瘤发病的首位，而膀胱癌中最常见的一种便是肌层浸润型膀胱癌。手术是治疗膀胱癌的首选，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下根治性膀胱切除术加尿流改道成为膀胱癌治疗的主要方法，能够获得开放式手术同等的效果，同时也具备开放式手术无法比拟的优势[1-4]。在腹腔镜手术的基础上增加尿流改道，这对患者术后的身体恢复效果更好。为了进一步评估腹腔镜下根治性膀胱切除和回肠通道术的治疗效果，本研究以2015年6 月～2018 年6 月在我院接受治疗的31 例肌层浸润型膀胱癌患者作为主要研究对象，现将研究过程和研究结果进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象是2015 年6 月～2018 年6 月在我院接受治疗的31 例肌层浸润型膀胱癌患者，均符合如下纳入标准[5-7]：（1）均经病理及组织学检查确诊为肌层浸润型膀胱癌；（2）年龄在75 岁以下；（3）无严重心肺功能障碍；（4）自愿参与。根据入院时间先后将其分为两组，对照组（n=15）中男10 例和女5 例；年龄42 ～74 岁，平均（59.7±2.3）岁；术前分期：T2N0M0 有10 例，T3N0M0 有5 例。观察组（n=15）中男11 例和女5 例；患者年龄43 ～75岁，平均（59.9±2.4）岁；术前分期：T2N0M0 有12例，T3N0M0 有4 例。经统计分析，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：全麻，取平卧位，常规消毒铺巾，取下腹正中部25 ～30cm 切口，第一步沿髂血管分叉处寻找输尿管，将双侧输尿管分离，在靠近膀胱的位置切断并进行远端结扎，插入F8 红色导尿管引流尿液并固定收集器中，切除膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫；第二步将回肠拉出切口外，在回盲部切除阑尾后，距回盲部15cm处截取15cm 带血管回肠，恢复肠道连续性后将截取的回肠一端封闭后形成新膀胱，在新膀胱后顶部两侧分别做一小切口，置入双侧双丁管，在新膀胱1cm 处插入双侧输尿管末端，间断缝合5 ～6 针，并将输尿管外膜层固定在新膀胱壁上，新膀胱另一端固定于右下腹壁外造口固定，将新膀胱造瘘管及双丁管另一端外露于集尿袋并固定，留置盆腔引流管，逐层缝合手术切口。

观察组：全麻，取仰卧位，常规术野消毒铺巾，将脐下缘1cm 处作为第一穿刺点，将穿刺套管针穿入到腹腔，充入CO2，维持12 ～15mm Hg 的压力，插管10mm Trocar，放置30°腹腔镜，直视下行其余四个操作孔穿刺。第一步镜下根治性切除膀胱范围与开放性一样，对于年轻的男性患者可以保留神经血管束，从而保留部分性功能。第二步采用回肠通道方法有改进：（1）回肠新膀胱段长度比标准要求缩短了约3cm；（2）双侧输尿管近端与回肠新膀胱吻合方法改为双侧输尿管下段并排吻合成一通道，从上而下内径逐渐增宽行，再与回肠新膀胱一残端连接吻合，且吻合口稍成角固定在后腹膜，另一端固定右下腹壁造口外露与开放性一样。

1.3 观察指标

（1）时间指标：统计比较两组患者的手术指标（手术时间、出血量）、术后恢复情况（肛门排气时间、饮食恢复时间）和住院时间，并对各项时间指标进行统计处理。（2）统计两组的术后并发症发生情况，包括尿瘘、肠瘘、逆行性肾盂感染，计算比较并发症发生率。（3）统计两组患者术后的复发率，并进行组间比较。

1.4 统计学处理

本研究中的所有资料和数据分析处理均使用统计学软件SPSS18.0，计量指标均表示为（），而检验方法选择独立样本t 检验；计数指标用[n（%）]表示，检验方法选择独立样本χ2检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及术中出血量比较

通过比较两组患者的手术指标，发现两组的手术时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），而观察组患者的术中出血量明显少于对照组，两组差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术时间及术中出血量比较

表1 两组患者的手术时间及术中出血量比较

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL）观察组 16 452.32±20.52 455.52±22.63对照组 15 455.11±18.78 784.86±24.14 t 0.394 39.209 P 0.696 0.000

2.2 两组患者术后指标比较

通过比较两组患者的术后指标，发现观察组患者的术后肛门排气时间、饮食恢复时间、住院时间均明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后指标比较（，d）

表2 两组患者术后指标比较（，d）

组别 n 肛门排气时间 饮食恢复时间 住院时间观察组 16 3.26±1.05 5.53±1.32 13.36±2.05对照组 15 5.85±1.12 7.48±1.41 17.48±2.56 t 6.645 3.977 4.962 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

通过比较两组患者的术后并发症发生率，观察组中术后发生尿瘘1 例，发生肠瘘1 例，逆行性肾盂感染1 例，并发症发生率为18.75%。对照组中术后发生尿瘘3 例，发生肠瘘3 例，逆行性肾盂感染2例，并发症发生率为53.33%。经统计学分析，差异有统计学意义（χ2=4.045，P=0.044 ＜0.05）。

2.4 两组患者术后复发率比较

从两组的术后复发情况上来看，观察组中术后复发2 例，术后复发率为12.50%。对照组中术后复发7 例，术后复发率为46.67%。经统计分析，观察组的复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.386，P=0.036 ＜0.05）。

3 讨论

肌层浸润型膀胱癌是膀胱癌中发病率较高的一种类型，会对患者的生存质量造成直接威胁。以往主要采用开放式手术治疗，开放式手术有较好的治疗效果，但手术的创伤性较大，患者术后恢复慢[8-10]。近年来，腹腔镜技术在外科手术中的应用越来越多，腹腔镜手术在肌层浸润型膀胱癌治疗中应用颇为广泛，腹腔镜下根治性膀胱切除+回肠通道术不仅可以完整的切除膀胱，将盆腔淋巴结进行彻底清扫，保持患者自身尿路的完整性，同时也能够避开传统开放式手术的缺陷，具备微创、出血少、术后肠道功能恢复快、并发症少等优势[11-14]。

本研究中，腹腔镜下膀胱根治性切除，术中出血少，术野清晰，保留重要盆底结构功能，淋巴结清扫彻底干净，同时将回肠新膀胱段缩短比标准约3cm，改进输尿管与新膀胱的吻合方式，减少新膀胱黏液分泌，保证引流通畅，防止过多黏液丢失，保证水电解质的平衡；减少输尿管吻合口漏和狭窄；减少逆行性肾盂感染的风险。总体优势更为显著，主要体现在以下几方面：（1）术中出血量更少，术后肛门排气时间、饮食恢复时间更短，住院时间较短；（2）术后并发症发生率更低；（3）术后复发率更低，提高术后生存率。这充分体现了此种手术方案的应用优势。本结果与以往报道结果相似[15-16]，说明此次研究结果是具备科学性的。

综上所述，采用腹腔镜下根治性膀胱切除+回肠通道术治疗肌层浸润型膀胱癌的效果理想，可以优化手术指标，降低复发率，预后佳，值得推广。