福建省2013-2018年人感染H7N9禽流感病例流行病学特征分析

人感染H7N9禽流感(H7N9)是由禽流感病毒H7N9亚型引起的急性呼吸道传染病，可导致严重的疾病和死亡，具有较高的病死率(中国截至2017年4月为39.48%[1])。2013年3月，中国上海市和安徽省报告了3例由H7N9亚型禽流感病毒引起的人间感染病例[2-3]，这是全球首次报道人类感染这一亚型的禽流感病毒[4-5]，H7N9病毒对公众健康可能造成的潜在威胁引起了国内外的广泛关注[6]。2017年有研究表明[7-8]，部分H7N9病毒进化并增强了对禽类的致病性，若这些病毒获得有效的人传人传播能力，将具有大流行潜力，会对公众健康构成巨大威胁，其防控工作亟待加强[9]。福建省自2013年4月发现了首例病例以来[10]，随后几年疫情陆续出现。本研究收集分析了福建省2013年4月—2018年7月报告确诊的H7N9病例资料，旨在了解福建省H7N9的流行病学特征，为防控提供依据。

1 资料与方法

1.1资料来源 由中国传染病报告信息管理系统导出的病例报告卡片、突发公共卫生事件管理信息系统导出的流调报告、人感染H7N9禽流感信息管理系统导出的病例报告卡片以及对病例现场调查、随访获取的相关资料。按发病地、发病日期统计，仅统计实验室确诊病例。

1.2病例定义 H7N9病例定义参照《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》[11]。H7N9病例在罹患后尚未痊愈即因病死亡(无论其根本死因是否为H7N9)或重症尚未出现好转迹象即出院且失访者，定义为预后不良病例。

1.3评价指标 预后不良率(%)=预后不良病例数/病例总数×100%，用以说明疾病的严重程度及病例结局预后不良的发生概率。

1.4统计学分析 使用 SAS 9.2 软件对监测及调查数据进行清理、整合和分析：计数资料用χ2检验进行率/构成比的比较(必要时辅以Fisher确切概率法)；计量资料，若呈正态分布且方差齐性则采用精确的两样本t检验(方法为Pooled)，若非正态分布则用中位数(M)和25%分位数(Q1)及75%分位数(Q3)表示并用Wilcoxon秩和检验比较两样本的中心位置是否相同。使用ArcGIS 10.2 软件绘制病例发病地点分布图(精确到乡镇级)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1概况 福建省2013年—2018年7月共报告确诊H7N9发病108例，预后不良32例，预后不良率29.63%(32/108)。

其中，因病毒性不明原因肺炎确诊91例，占全部病例的84.26%(91/108)，以下简称肺炎病例；因流感样病例(influenza-like illness，ILI)及严重急性呼吸道感染(severe acute respiratory infection，SARI)监测确诊10例(门诊7例、住院2例、急诊1例)，因发生疫情后的强化监测确诊7例(住院4例、密切接触者2例、门诊1例)，以下统称监测病例。预后不良率在肺炎病例中为35.16%(32/91)，与监测病例中无预后不良病例间的差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.003)。

2.2时间分布情况 首例于2013年4月17日发病，末例于2017年7月19日发病，2017年8月至2018年7月无新病例报告。以2013年3月—9月为第1个流行季，2013年10月—次年9月为第2个流行季，以此类推，则已经历的6个流行季依次发病5、17、41、11、34、0例(其中肺炎病例依次为4、15、34、9、29、0例)，预后不良病例1、5、14、4、8、0例，预后不良率在不同流行季间的差异无统计学意义。

发病以冬春季为主，主要集中在12月至次年4月，分别为21、52、10、12和8例，合计占全部病例的95.37%(103/108)；6月、11月各发病2例，7月发病1例，其他月份无发病报告。预后不良病例的发病月份主要集中在在12月至次年3月，分别为8、15、3和3例，合计占全部预后不良病例的90.63%(29/32)。预后不良率在月份间的差异无统计学意义。肺炎病例(包含预后不良病例)及监测病例的发病月份分布，详见图1。

图1 福建省108例H7N9病例发病月份分布情况Fig.1 Monthly distribution of the onset time of 108 cases of human infection with avian influenza A(H7N9) in Fujian Province

2.3地区分布情况 全省10个设区市均有发病报告；居前3位的地区为福州33例、泉州21例和厦门19例，合计占全省病例的67.59%(73/108)。6个设区市有预后不良病例报告；居前3位的地区为福州12例、泉州8例和漳州4例，合计占75.00%(24/32)。6个设区市有监测病例报告，分别为福州6例，厦门4例，泉州、漳州、莆田各2例，南平1例。预后不良率及监测病例占比在设区市间的差异均无统计学意义。

病例发生在43个县区，占全省县区总数的48.86%(43/88)；发病居前5位的县区为厦门思明区12例、福州长乐市8例、福州福清市8例、泉州晋江市7例、漳州漳浦县5例，合计占全省病例的37.04%(40/108)；发病4、3、2、1例的县区数分别为2、7、10、19个。预后不良病例分布在21个县区，其中4例、3例、2例、1例的县区数分别为1、1、6、13个。

病例发生在92个乡镇/街道，占全省乡镇/街道总数的8.27%(92/1 112)；发病4、3、2、1例的乡镇/街道数分别为1、3、7、81个；发病2～4例的乡镇/街道分布在厦门思明区4个、湖里区1个，福州长乐区、福清市、晋安区各1个，漳州云霄县、三明沙县、莆田秀屿区各1个。32例预后不良病例分布在32个乡镇/街道。

病例发病地点多位于福建省主要河流(闽江、九龙江、晋江、木兰溪)入海口附近，详见图2。

图2 福建省H7N9病例发病地点与面状水系分布情况Fig.2 Distribution of the location of the cases of human infection with avian influenza A(H7N9) and distribution of planar water system in Fujian Province

2.4性别、年龄分布情况 男性发病83例，其中肺炎病例74例、监测病例9例；女性发病25例，其中肺炎病例17例、监测病例8例。肺炎病例以男性为主，占81.32%(74/91)，男女性别比为4.35∶1；预后不良病例以男性为主，占87.50%(28/32)，男女性别比为7.00∶1；肺炎病例预后不良率，男性为37.84%(28/74)，女性为23.53%(4/17)，两者间差异无统计学意义(χ2=1.24，P=0.265)。监测病例男女性别比为1.13∶1，与肺炎病例间的差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.024)。

发病年龄1岁～88岁，平均为56岁(Q1=37岁，Q3=67岁)。肺炎病例发病年龄12岁～88岁，呈正态分布，平均为54.9±17.1岁，中位数为57岁(Q1=43岁，Q3=68岁)；监测病例发病年龄1岁～78岁，呈偏态分布，中位数为27岁(Q1=4岁，Q3=58岁)；发病年龄分布在肺炎病例与监测病例间的差异有统计学意义(Wilcoxon秩和检验，Z=-2.78，P=0.006)。

肺炎病例中，男性发病年龄12岁～88岁，呈正态分布，平均为54.6±18.0岁；女性发病年龄35岁～82岁，呈正态分布，平均为55.9±13.1岁；发病年龄分布在两者间的差异无统计学意义(t=-0.27，P=0.786)。肺炎病例中，预后不良病例发病年龄12岁～86岁，呈正态分布，平均为57.6±18.7岁；非预后不良病例发病年龄16岁～88岁，呈正态分布，平均为53.4±16.2岁；发病年龄分布在两者间的差异无统计学意义(t=1.12，P=0.264)。

2.5人群分类及暴露史情况 肺炎病例中，农民24例、离退人员19例、家务及待业15例、工人15例、商业服务13例、干部职员3例、学生2例，分别预后不良9、9、5、4、4、0、1例，预后不良率在不同的人群分类间差异无统计学意义。发病前有禽类接触史者占91.21%(83/91)：其中有养禽类者32例、有买禽类者14例、有去禽类市场但未买者30例、未养禽类且未去市场但居住地周边有散养禽类者7例、无明确禽类接触史者8例，分别预后不良10、2、13、4、3例，预后不良率在上述分类人群间差异无统计学意义。另外，在工人中，从事石材加工行业发病5例，预后不良死亡3例。

监测病例中，散居或幼托儿童7例、农民6例、工人2例、学生1例、商业服务1例。

2.6病例诊疗环节时间间隔情况 肺炎病例，发病-就诊(二级以上医疗机构)的时间间隔为0 d～11 d，平均为4d(Q1=3 d，Q3=6 d)；发病-入院(二级以上医疗机构)的时间间隔为0 d～12 d，平均为5 d(Q1=3 d，Q3=6 d)；发病-确诊的时间间隔为2 d～21 d，平均为7 d(Q1=6 d，Q3=9 d)；发病-抗病毒治疗的时间间隔为1 d～19 d，平均为6 d(Q1=4 d，Q3=8 d)。上述分类的时间间隔，在预后不良病例与非预后不良病例间的差异均无统计学意义。

59例肺炎病例检测并记录了其H7N9病毒首次转阴的时间，其发病-病毒转阴的时间间隔为8 d～36 d(平均为16 d，Q1=13 d，Q3=21 d)；其中11例在病毒转阴后预后不良(占18.64%，11/59)，其病毒转阴-预后不良的时间间隔为1 d～33 d(平均为11 d，Q1=8 d，Q3=22 d)，9例死因为多器官功能衰竭(其中4例放弃治疗)、1例为脑血管意外、1例为心血管意外(心梗后放弃治疗)。预后不良病例发病-预后不良的时间间隔为4 d～53 d，平均为17 d(Q1=10.5 d，Q3=35 d)。

2.7病例基础性疾病情况 肺炎病例中，糖尿病患者12例、预后不良率为41.67%(5/12)，非糖尿病患者79例、预后不良率为34.18%(27/79)；高血压患者10例、预后不良率为60.00%(6/10)，非高血压患者81例、预后不良率为32.10%(26/81)；冠心病患者4例、预后不良率为75.00%(3/4)，非冠心病患者87例、预后不良率为33.33%(29/87)；高血压或冠心病患者12例、预后不良率为58.33%(7/12)，非此类患者79例、预后不良率为31.65%(25/79)；高血压、冠心病或糖尿病患者20例、预后不良率为45.00%(9/20)，非此类患者71例、预后不良率为32.39%(23/71)。预后不良率在上述分类的人群间的差异均无统计学意义。

2.8病例间关联性情况 肺炎病例间均无明显的流行病学关联。监测病例间均无明显的流行病学关联。监测病例中1例与一肺炎病例呈母-子关系，与之同天发病且有共同的禽类暴露史，无明显人传人证据；1例与一肺炎病例呈孙-爷关系，发病日期间隔11 d，有共同的H7N9阳性涉禽菜市场暴露史，有共同的家养鹦鹉密切接触史，但不能排除人际传播的可能性[12]。

3 讨 论

本研究结果显示福建省H7N9具有以下特征：1) 病例的发现方式以病毒性不明原因肺炎监测确诊为主(占84.26%)，预后不良病例的发现方式均为肺炎病例；监测病例占福建省病例总数的15.74%(17/108)，其年龄、性别分布及预后不良率等均与肺炎病例间存在显著差异。2) 发病具有明显的季节性：以12月至次年4月为主；2017年8月之后福建省不再出现H7N9病例、国内H7N9疫情大幅下降，这可能与我国从2017年秋季开始对家禽开展H7N9免疫[13]有关。3) 发病具有一定程度的地域集中性：发病居前5位的设区市、县区分别占全省病例总数的67.59%(73/108)、37.04%(40/108)，发病县区中55.81%(24/43)的县区发病2例及以上，发病乡镇/街道中11.96%(11/92)的乡镇/街道发病2例及以上，发病地点多位于福建省主要河流入海口附近(图2)。这可能与该类地域有相对丰富的面状淡水水系，在冬春季节集聚了相对较多的迁徒候鸟、有相对较为丰富的H7N9病毒传播来源，以致于人禽相对易感、疫情相对高发。这与相关研究强调需要在鸟类和人类中持续开展H7N9监测的研究结果相一致[14-15]。4) 肺炎病例发病以男性为主(占81.32%)，中老年相对高发(发病年龄为54.9±17.1岁)，发病前多有明确的禽类接触史(占91.21%，83/91)。5) 福建省肺炎病例预后不良率为35.16%，与全国的总体病死率39.48%(559/1 416)[1]、广东省的27.37%(49/179)[16]、江苏省的46.15%(48/104)%[17]间的差异均无统计学意义；该率在不同的时间(流行季、月份)、地点、人群(性别、年龄、人群分类)间均未存在显著差异，与病例发病-就诊-入院-诊断-抗病毒治疗的时间间隔无显著关联，与病例基础疾病情况(糖尿病、高血压、冠心病、矽肺等)无显著关联，这可能与样本量较小有关。6) 肺炎病例H7N9病毒转阴后仍可能预后不良(占18.64%，11/59)，这与H7N9病毒对机体已造成的损伤程度关系密切(多器官功能衰竭者9例)，也与心脑血管意外的发生有关(2例)。本研究结果提示加强福建省H7N9防控工作，要根据福建省H7N9发病的季节性、地域集中性、肺炎病例的人群分布特征等，于冬春季在重点地区针对重点人群加大监测力度，尤其应着重加大不明原因肺炎病例监测、检测力度。

致谢：本研究得到福建省各级医疗卫生机构及中国疾病预防控制中心的大力支持，谨致谢意。

利益冲突：无

引用本文格式：欧剑鸣，谢忠杭，王灵岚，等.福建省2013-2018年人感染H7N9禽流感病例流行病学特征分析[J].中国人兽共患病学报，2019，35(7)：655-659. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.66