新医改背景下公立医院收支结构优化管理实践

李欣欣 何娟

摘要：本文基于2017年湖北省全面推行医改，取消公立医院药品（中药饮片除外）加成收入并同步调整医疗服务价格的背景下，首先讨论了医院实际收支结构主要存在的问题，然后分析了新医改给公立医院的内控和信息化建设等方面带来的影响，最后从医院管理模式和方式、医院收入结构和支出结构三个方面提出优化公立医院收支结构管理的建议。

关键词：医改;公立医院;优化管理

中图分类号：R197 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2019）016-0205-02

2017年湖北省全面推行医改，取消公立医院药品（中药饮片除外）加成收入，同步调整医疗服务价格。政府希望在确保公立医疗机构有效运行、社会保障基金可以合理負担、患者整体费用不增加的前提下，通过按照一定规则调整优化医疗服务收费标准、进一步促进财政补偿落到实处、优化支付方式、降低公立医疗机构整体运行成本支出等，构建合理持续有效的补偿机制，逐步建立起以收支结构变动为基础的医疗服务价格动态调整机制，让医疗服务收费价格与相应的成本配比合理化，有效规范医药收费行为，控制医药费用不合理增长。面对新医改的影响，本文将从公立医院收支结构管理层面做以下简要分析。

一、公立医院的基本收支结构及现状分析

公立医院总收入基本由医疗收入、财政补助收入和其他收入构成，其中的医疗收入主要由诊疗服务收入、药品收入、卫生材料收入组成。医院支出主要由人员经费支出、卫生材料、药品成本等构成。目前公立医院实际收支结构主要存在以下问题：

1.财政补助不足。公立医院的生存和持续发展需要消耗大量的人力和物力资源，目前对运行过程中所有消耗的补偿渠道主要是市场和政府，而在政府财政补偿逐年下降的情况下，公立医院只能更多的依靠市场，通过增加医疗收入弥补医院支出。面对医院发展所需的大额资金，财政补助收入是远远不够的，以医疗收入为主的失调的比例会直接对医院的正常健康的高速运转产生严重阻碍。

2.医疗服务项目中体现医护人员价值的手术治疗收入占比有待合理化。因医疗服务类项目价格标准存在一定滞后，公立医院的医疗服务价格、价值长期与实际成本背离，医务人员技术服务价格偏低，价值扭曲现象严重。诊疗服务收入一方面不能完全满足医院临床新技术新项目的开展需要，另一方面也无法有效体现临床医护人员的服务价值。由于一项新医疗服务技术项目从研发、临床试验到申报立项收费需要较长时间，现行的医疗服务价格标准的成本测算缺少一定及时性，在合理性上必然存在许多有待完善的方面。

3.药品占比过高。医院总收入最主要来源是医疗收入，而其中药品收入是医疗收入重要组成部分。药品收入除去加成收入的部分即为药品成本，二者呈正比关系，药品收入越高药品成本越高。药品成本费用占比过高一定程度上反映了药品价格和临床用药方面存在不合理的情况，虽然大部分药品是按照政府统一采购价格购入，但仍有部分药品存在市场垄断现象，如核医学同位素类药品在区域内同行业市场中供应商有限，医院只能被动按照报价采购，无法降低患者用药费用的同时，也增加了医院成本支出。

4.卫生材料成本占比较高。医疗机构所用卫生材料基本按照相关流程自行招标采购，政策规定可除外另收的医用材料可按照进价1000元以下不超过8%，1000元至5000元不超过5%，5000元以上不超过3%的加收标准进行收费，其中如心脏介入类、血管介入类、心脏起搏等植入性高值耗材的单位成本高，加成率低，是卫生材料成本的重要部分。

二、新医改对公立医院收支结构的影响

新医改实施的核心政策即取消药品（中药饮片除外）加成，调整医疗服务项目价格。希望通过减少药品收入，控制大型仪器设备检查、检验类项目的收入，提高临床诊疗服务的收入，以达到减轻患者用药、检查检验负担，提高医护人员工作积极性，提升医疗服务质量。同时通过政府补助弥补价格调整无法弥补医院取消药品加成收入的缺口部分，在尽量不影响各医疗机构正常运行的前提下，确保医改工作顺利推行。

1.对医院内控管理提出更高要求

在医改过程中，由于政府补偿不到位，医院药品占比较高，促使公立医院必须通过进一步加强人、财、物的管理来减少支出，增加收入以弥补医院因政策调整减少的收入。首先是收入管理，规范医生开单行为，合理用药，适度检查，减少药品和检查收入的占比，提高手术治疗的水平，增加手术技术含量;提升护理人员服务质量，引导相关科室开展诊疗项目，如鼓励中医科提高业务收入。其次是绩效管理，人员经费在医院支出中占较大比重，优化职工绩效分配方案，进一步强化对职工的激励机制，加强医护人员核心技术力量，完善管理人员配套工作体系，使职工获得的收入更加合理化，全面提高职工积极性和工作效率。最后是成本管理，加强各岗位职工成本节约意识，并通过审核机制控制各环节支出，减少浪费。

2.对加强医院信息化建设要求更加迫切

随着医改政策的推进，对价格调整后的各项收支变动情况的数据进行监测、提取、汇总和追踪分析需要医院信息系统具有更强大功能。如监测每个科室、每位医生的药品开单明细、数量、时间等全部信息，分析药品使用情况，控制不合理用药，降低药品收入占比;统计各项诊疗服务项目的收费频次，追踪项目开单科室、记账人等信息，可以有效监督医疗服务项目使用情况，规范临床医技科室的收费行为，分析各项收入构成指标为领导决策提供可靠的数据依据等都需要依托信息化平台完成。随着医改的不断深化，加快推进信息化系统建设已成为实现医院精益化管理的首要任务。

三、优化公立医院收支结构管理的建议

1.医院管理模式和方式的优化

（1）构建诊疗服务收入和财政补助收入相结合的补偿模式

执行新医改政策，取消药品加成后，医院的药品收入将会大幅度下降，尤其是部分药占比过高的医院影响更是重大。如果完全依靠财政补助来弥补药品减少的收入也会给地方财政部门巨大压力。建议构建诊疗服务收入和财政补助收入相结合的补偿模式，其意义在于引导价格管理部门转变观念，在新形势下必须通过诊疗服务价格来体现相应的诊疗服务价值，从而利用诊疗服务收入鼓励医院提高技术服务质量，加快新技术新项目的研发应用以及相应价格部门的审批定价。

（2）完善医院数据信息管理系统

大型综合公立医院的快速发展离不开强大的数据信息管理系统的支持，进一步完善医院信息系统，使其更好的为医院持续改进发展提供完整准确的分析数据。医院电子化管理将会覆盖到医院的各个管理环节，电子病例、诊间网络计费、在线库存管理等一系列费用管理模块功能有效地为职能科室提供便捷高效的管理控制费用渠道。同时，信息系统后台将全院各类数据进行分类汇总，按照相应的需求进行统计分析，同时得出分析结果，一定程度上能从数据层面为医院领导层提供决策依据。

2.医院收入结构的调整优化

（1）促进政府部门落实财政补助机制，尽力确保医药补偿能够及时到位。新医改价格调整政策实施的过程中，地方政府应制定详细的医药收入补偿实施方案，保证政府财政补助金额在公立医院收入结构中的比重不能过低，加快公立医院的医疗设备的更新流程，通过规范化制度有序合理的对医疗机构进行适当补偿，弥补公立医院药品减少的收入，略有结余可以保障其自身平稳发展。

（2）优化调整诊疗服务收入结构，利用市场竞争的作用，在此次新改革的进程中执行诊疗服务新价格标准，同时整改规范医院各类项目收费，减少不必要、不合规的医疗收费。另一方面，参照上级价格部门文件，对一批为满足不同群体不属于基本医疗范围的项目进行市场开放定价，从而可以提高相应诊疗服务项目价格标准，重点提高护理、诊查、治疗、手术等体现医护人员劳务和技术含量的诊疗服务项目收入，控制大型儀器设备的检查项目。

（3）扩大服务范围，拓展服务项目，加快中医药科技创新步伐，增加医疗收入而不是高值耗材收入的比例，从而提高医疗收入的含金量，提高业务收支结余率。促进医院临床科室新技术新项目的研究申报，立项收费。提高医护人员服务质量，优化患者就医体验，提高患者满意度，从而吸引更多的就诊群体。

3.医院支出结构的调整优化建议

（1）建立完善的全成本控制制度

针对医改前后的人员经费、卫生材料和药品等支出的结构分析，管理费用占业务支出的比重也是不容忽略的要素。明确相关职能部门的分工，按照统一口径进行成本统计，在上级主管部门的领导下，建立完善医院的全成本控制制度，加快信息化工程建设，通过医院HIS数据库管理建立全方位、全流程的持续动态医院成本支出监控系统，使医院的管理效率的提高，管理水平的提升，从粗放型管理转变为精细化、精益化的管理控制模式。

（2）加强药品成本支出管理

医院定期为临床医生、技师开展合理用药的宣传和培训，解读新医改政策精神，为临床提供日常用药咨询服务。科室管理者、负责人集中讨论学习药品管理较为完善的科室经验。将药品收入纳入科室绩效考核指标。通过绩效指标方式控制药品收入，将药占比指标纳入医院绩效考核，在执行医改政策后持续性监控药品收入变化，并对药占比过高的学科进行针对性引导调整，对于药占比过高的科室扣除相应的绩效奖金，同时奖励药占比控制有效的科室，以此促进全院加强药品规范化管理。监察部门对药品管理、用药处方合理性进行定期抽查分析，对发现的用药不规范的医师，或者药品管理流程不明确的科室进行相应的检查并督促其整改。

（3）加强耗材设备管理

建立和完善科室的二级管理库房，缩短配送时间，减少库房材料积压，有效分类管理。加强医院的高值耗材管理，由于医用高值耗材单位价值高，大部分都是针对患者一次性使用的手术、介入类医用材料，建立合理有效地管理制度，制定规范全面的管理流程显得尤为重要。从固定资产管理的角度看，充分发挥技术专业人才的作用，加快推进高专精的设备仪器的使用率，提高为临床诊断参考结果的及时性、有效性、充分性的同时，强化仪器设备的维护使用管理制度，控制高精仪器设备的维修成本，在合理范围内尽量使固定资产使用年限最大化，使其功能技术得到最充分的利用，从而进一步平摊购入成本，减少次均使用成本消耗，加快成本收回进度。

四、结语

本次医改在一定程度上有利于促进公立医院收支结构优化管理。在降低个人次均就医的负担方面起到一定作用。药品价格改革是为了破除公立医院的逐利机制，更好的完成实现公立医院公益性的社会责任，证明在此次医药价格改革对于控制药品收入，对改变“以药养医的”局面起到的一定作用。另一方面，由于政府的财政补助无法及时到位，弥补取药药品加成收入的缺口部分，需要公立医院在接下来的医改工作中通过加强内部控制，优化收支结构管理来提高诊疗服务类收入，进一步控制药品、耗材成本，对管理费用实行全成本管理，优化资源配置，提高人力、物力、财力资源利用率，最大程度的减少各类资源的浪费，最终实现“开源节流”的精益化管理模式。