胸腹腔镜联合手术在早期食管癌患者中的应用

蔡迎玖

天津市武清区中医医院胸外科 （天津 301700）

食管癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，其发病率约占全身恶性肿瘤的2%，其病因与长期使用亚硝胺类食物、真菌感染及缺乏微量元素等多种因素有关［1］，主要临床表现为进行性吞咽困难，胸骨疼痛，并继发消瘦、脱水症状，对患者的健康造成了严重影响［2］。手术作为治疗恶性肿瘤患者的主要方式，在疾病早期治疗中获得较好的预后。随着外科微创技术的发展和内镜操作器械的进步，胸腹腔镜联合手术开始在临床上应用。本研究主要分析在早期食管癌患者治疗中应用胸腹腔镜联合手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月至2018年10月收治的70例早期食管癌患者的临床资料，36例予以胸腹腔镜联合手术治疗为A组，34例予以常规开胸手术治疗为B组。A组中男19例，女17例；年龄39～70岁，平均（56．0±6．2）岁；Ⅰa期12例，Ⅰb期16例，Ⅱa期8例；病理类型，鳞癌32例，腺癌1例，鳞腺癌1例，未分化癌2例。B组中男19例，女15例；年龄38～71岁，平均（56．0±6．5）岁；Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱa期7例；病理类型，鳞癌31例，腺癌1例，未分化癌2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。所纳入患者入院时均有吞咽困难或伴有胸骨后疼痛症状，经食管造影、胸部增强CT及食管镜检确诊为食管癌，临床分期为Ⅰa～Ⅱa期，具有手术指征且对手术治疗方式知情。排除既往有胸腔手术史患者，存在食管癌侵袭、淋巴结及血道转移患者，伴有严重心肺疾病及呼吸功能障碍无法耐受手术患者。

1.2 方法

A组行胸腹腔联合手术。采用气管插管全身麻醉。（1）腹腔镜：患者选取仰卧位，于脐下1 cm处做1 cm大小切口，置入腹腔镜，建立二氧化碳气腹，插入Trocar后置入腹腔镜，并分别于腹直肌两侧脐上3 cm做2 cm切口，插入Trocar套管，置入操作等器械；在腹腔镜下观察腹腔内情况，包括腹腔内脏器有无肿块、粘连、腹水、淋巴结增大等异常情况。以超声刀游离胃大弯和胃网膜，后将胃体向上提起暴露左侧血管，打开血管鞘，清扫胃左侧血管淋巴结，淋巴结清扫后夹闭胃左侧血管，确定无活性出血，关闭气腹，取出器械，缝合切口。（2）胸腔镜：选取左侧卧位，行右胸单肺通气，以第7肋间隙中线做切口插入Trocar套管置入胸腔镜，第5肋间隙后线左侧切口置入肺拉钩，探查胸腔内情况，将肺拉向前侧，以超声刀切开食管表面全程胸膜及脐静脉上下胸膜，离断奇静脉，自病灶远端分离食管，切除病变食管，清扫纵隔、食管旁、隆突下及左右喉返神经旁淋巴结，后扩大膈肌食管裂孔，沿胃小弯向幽门方向形成管状胃，将管状胃食管最高点与下段食管结扎线连接缝合，置入胸腔，做颈部切口，将管状胃经原食管床上提至颈部与颈段食管吻合。

B组予以常规开胸手术。气管插管全身麻醉后，选取左侧卧位，在右胸部做后外侧切口，游离食管并清扫纵隔淋巴结，后选取平卧位，做腹部切口，游离胃，在左颈部做切口，进行胃食管吻合。

1.3 临床评价

（1）对比围手术期指标。包括淋巴结清扫数量、手术用时、术中出血量、术后住院时间。（2）对比并发症发生率。统计两组术后1周内并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 围手术期指标比较

两组淋巴结清扫数量和手术用时比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）；A组术中出血量少于B组（P＜0．05），术后住院时间短于B组（P＜0．05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较±s）

表1 两组围手术期指标比较±s）

组别 例数 淋巴结清扫数量（个）手术用时（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d ）A组 36 12．25±2．18 310．30±40．35 185．30±30．25 10．58±2．85 B组 34 12．30±2．15 319．20±45．30 245．40±32．01 13．11±3．01 t 0．097 0．869 9．443 3．612 P 0．923 0．388 0．000 0．001

2.2 并发症发生率比较

A组术后发生2例并发症，其中1例切口感染，1例腹腔内出血，并发症发生率为5．56%；B组术后发生8例并发症，其中3例切口感染，2例吻合口瘘，2例腹腔内出血和1例乳糜胸，并发症发生率为23．53%，A组并发症发生率明显低于B组（χ2＝4．613，P＝0．032）。

3 讨论

食管癌作为发源于食管上皮组织的恶性肿瘤，具有发病率和病死率双高的特点。研究证实食管癌患者早期实施手术切除术其术后5年内的生存率超过95%［3］。传统手术治疗方式为开胸手术，具有术野开放、操作方便的特点，并可获得满意的淋巴结清扫效果，但该手术方式的切口大，胸腹腔内脏器暴露时间长，术中出血量多，不利于术后恢复，且并发症发生风险较高。随着微创医学的发展，腔镜手术以创伤小、出血少、恢复快的优势成为治疗早期食管癌患者的新途径。

本研究结果显示，两组淋巴结清扫数量和手术用时比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；A组术中出血量少于B组（P＜0．05），术后住院时间短于B组（P＜0．05），提示胸腹腔镜联合手术与开腹手术治疗早期食管癌患者的淋巴结清扫数量相当，且手术用时相近，但胸腹腔镜联合手术的出血量少，术后恢复更快。A组术后1周的并发症发生率低于B组（P＜0．05），说明在早期食管癌患者中应用胸腹腔镜联合手术可降低并发症发生率。早期食管癌患者的肿瘤病灶较小，一般腹腔内无粘连或粘连较少，淋巴结转移少，适合腔镜下手术。胸腹腔镜联合手术对操作技术有较高的要求，术中操作难度大，操作步骤更为精细，因此在手术用时方面与技术更为简单的开胸手术相当［4］。但胸腹镜联合操作可同时获得对胸腔及腹腔操作视野的需要，无须较大手术切口，几乎是在密闭环境中进行，腔镜的放大作用使手术操作更为精细，在获得满意淋巴结清扫效果的同时，能减少对周围脏器的损伤，并能减少术中出血量，降低术后并发症发生风险，有利于术后恢复［5］。

综上所述，胸腹腔镜联合手术治疗早期食管癌患者与开胸手术的淋巴结清扫效果、手术用时相当，但胸腹腔镜联合手术的出血量更少，术后恢复更快，且并发症发生率低。