输尿管软镜在多重耐药菌感染且CT值<1000 HU鹿角形肾结石治疗中的应用(附11例报告)

余 昆 石国忠 余志海 刘美平

(重庆三峡中心医院 重庆医科大学附属三峡医院泌尿外科，重庆 404000)

近年来，随着输尿管软镜的改进以及大功率钬激光碎石机的出现[1]，输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscope lithotripsy，FURL)逐渐成为治疗上尿路结石有效和安全的选择。Zengin等[2]甚至通过FURL成功治疗鹿角形肾结石。由于软镜是通过钬激光接触性碎石，结石的硬度对手术效果的影响较大[3]。Gok等[4]认为CT 值可以反映结石的硬度，即CT值越高碎石效率越低。中华医学会尿石症联盟提出[5]：结石CT值≥1000 HU、软镜碎石手术时间延长(>90 min)以及术前未使用支架管等因素将会导致复杂性肾结石FURL术后并发症发生率增加。对合并多重耐药菌感染的鹿角形肾结石，微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)有创伤大、并发症多、穿刺通道建立失败、需多次碎石甚至多通道共同碎石等缺点，更微创、并发症发生率较低的FURL受到临床医生的青睐。如何在FURL术前预测手术时间和碎石效率，从而把握手术难度并降低手术并发症，成为泌尿外科医师关注的焦点。本研究回顾性分析我院2016年9月～2018年3月FURL治疗11例多重耐药菌感染且CT值<1000 HU鹿角形肾结石，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男6例，女5例。年龄32～81岁，(58.4±16.8)岁。2例无任何临床症状体检发现鹿角形肾结石，4例患侧腰腹部疼痛，3例出现寒颤、高热等尿源性脓毒血症症状，2例外院诊疗未成功转入我院[1例行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，1例经皮肾镜穿刺通道建立失败]。均为单侧结石，左侧4例，右侧7例。结石CT值319～760 HU，(582.7±122.9)HU。血肌酐均正常，血降钙素原 0.29～100 ng/ml，(47.11 ± 42.57)ng/ml(我院正常值≤0.046 ng/ml)。血常规9例WBC升高，(15.2～31.6)×109/L，(21.71 ± 5.94)×109/L。尿常规白细胞计数 +～4+。孤立肾1例，截瘫1例，合并2型糖尿病3例，原发性高血压、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等1例。入院后不同时间段连续3次取中段尿细菌培养+药敏：大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌肺炎亚种 2例，铜绿假单胞菌2例，粪肠球菌 1例，奇异变形菌 1例。

病例选择标准：单侧鹿角形肾结石；结石CT值<1000 HU；尿培养提示多重耐药菌感染。

1.2 方法

1.2.1 手术器械、设备 日本Olympus公司电子输尿管软镜，德国Wolf公司双通道纤维输尿管软镜，F9.8输尿管硬镜，美国COOK公司F14/16输尿管导引鞘、一次性镍钛合金套石篮、0.035英寸斑马导丝、F5输尿管双J管，北京爱科凯能有限公司100 W大功率钬激光碎石系统(批文号：国食药监械110000410180068)，蓝莫德(天津)科学仪器有限公司红外光谱结石成分自动分析仪。

1.2.2 术前准备 尿源性脓毒血症患者先转入ICU治疗，根据尿培养结果选择有效抗生素积极抗感染，待复查尿培养阴性、降钙素原<1.0 ng/ml、血和尿常规均正常后再手术。术前患侧留置F5输尿管双J管常规扩张并充分内引流，时间7 d～1个月(依据：①存在畏寒、发热或术中发现泌尿系梗阻解除后有脓性尿液流出或输尿管中重度狭窄，双J管需留置1个月；②输尿管不狭窄或存在轻度狭窄，双J管留置7～15 d)。

1.2.3 手术方法 所有患者获得知情同意，并告知可能需要分阶段进行手术以获得满意的结石清除。手术由2名在FURL方面具有丰富经验的医师完成。术前0.5～2 h输注抗生素，手术开始半小时后嘱麻醉师配合使用利尿剂与糖皮质激素。全身麻醉，截石位。常规消毒铺巾后，输尿管硬镜置入膀胱并顺利拔除双J管。放置0.035英寸斑马导丝入肾盂后，沿导丝方向置入F14/16输尿管导引鞘，切记勿使用暴力，置鞘过程中若出现较大阻力即停止进鞘，必要时使用输尿管扩张套件(美国COOK公司)。当输尿管软镜通过输尿管导引鞘进入肾盂后，使用200 μm钬激光光纤低能量(1.0～1.2 J)、高频率(25～30 Hz)碎石，较大结石块用套石篮取出，碎石过程中最大程度粉末化，避免术后石街形成。同时由上至下探查各肾盏，若发现肾下盏较大结石，尽量套石篮将之移位至中盏或上盏再碎石，避免对输尿管软镜的损伤。单次手术碎石时间控制在90 min以内，术中水泵压力在视野清晰的情况下尽量要小。术毕常规留置F5输尿管双J管。结石红外光谱自动分析仪进行结石成分分析。

1.2.4 术后处理 术后积极抗感染、药物排石(坦索罗辛+尿石通)等治疗。出院4周后行KUB或腹部CT平扫检查是否存在残留结石。结石≤4 mm被认为清除；0.4～1.0 cm需要行ESWL；结石残留较多、体积较大需要再次行FURL，在前一个手术后30～45 d常规进行第2次甚至第3次治疗。在最后一次手术后4周再进行评估，双J管需在术后1～2个月内拔除或更换。

1.3 诊断标准

满足以下2个条件诊断全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：①体温>38.0 ℃或<36.0 ℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；④外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒细胞>10%。

2 结果

碎石过程中发现结石均易碎，表面粗糙，形状不规则，灰白色或棕黄色，术中无大出血、穿孔。平均手术时间138.5 min(83～217 min)，平均术后住院时间2.7 d(2～4 d)。3例(27.3%)术后发生SIRS，分别是高龄(81岁)、合并2型糖尿病以及术前存在严重感染等因素，经积极抗感染及对症支持治疗后痊愈，未发展成尿源性脓毒血症、感染性休克，亦无石街形成等并发症。术后结石成分分析：单纯磷酸镁铵2例，尿酸盐与磷酸镁铵混合物4例，磷酸镁铵与碳酸磷灰石混合物5例。1例一期FURL完全粉碎并排出结石；1例一期FURL术后1个月联合ESWL，结石完全排净；9例一期FURL术后1个月行二期FURL，8例成功清除残留结石(图1)，1例二期术后1个月行三期FURL，术中大部分结石被粉末化，处理肾下盏残留结石时发现肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibulopelvic angle，IPA)<30°致肾下盏结石清石失败，术后辅以ESWL后残留结石约0.8 cm，嘱患者经常辅以倒立体位协助结石从肾下盏排出，不定期门诊随访。

图1 女，76岁。肺炎克雷伯菌肺炎亚种、超广谱β-内酰胺酶(+)感染，CT值533 HU。A～C. 术前KUB、CT示左侧肾盂肾盏内完全性鹿角形结石，左侧肾周筋膜肿胀模糊；D.一期FURL术后复查KUB示左肾中上盏结石影消失；E、F. 二期FURL术后复查KUB、CT示左肾盂及肾盏内无阳性结石影，双J管位置良好

3 讨论

FURL具有创伤小、结石清除率高、恢复时间短、术后并发症少等优势，在过去的10年中，已成为治疗大多数肾结石越来越重要的选择，甚至某些复杂的临床病例，如妊娠、肥胖、凝血障碍、2 cm以上肾结石、异位肾和马蹄肾结石等[6，7]。FURL术前是否需常规留置双J管，结合本组资料我们认为对于较大结石、输尿管狭窄、尿源性脓毒血症等情况下需先行患侧双J管置入，三大优点：①解除泌尿系梗阻，充分内引流上尿路脓尿；②扩张输尿管，便于FURL术中软镜引导鞘的顺利置入，避免医源性输尿管损伤；③促使碎石术中灌洗液的有效循环，保证术野清晰，减轻肾盂内压力[8]，降低术后感染发生率。本组11例合并多重耐药菌感染的鹿角形肾结石均于术前常规留置双J管，术中进鞘、碎石均顺利，术后除3例发生SIRS外，无任何其他并发症的发生。

最近的指南[9]推荐MPCNL作为治疗鹿角形肾结石的一线治疗方法。虽然MPCNL的成功率高达95%，但主要缺点尿外渗、大出血、败血症、住院时间长等[10]。另外，MPCNL还可能引起4级肾损伤、动静脉瘘和(或)假性动脉瘤[11]，对于这种创伤的血流动力学不稳定患者，需要超选择性肾血管介入栓塞治疗或开放手术。因此，并发症发生率较低的替代手术对高危患者(如老龄、全身基础疾病较多、孤立肾、合并多重耐药菌感染等)尤其有利。治疗直径<2 cm肾结石FURL是安全、有效的[12]。为让患者获得知情同意，我们向其解释MPCNL的潜在并发症时，大多数患者会问是否有更安全的方法，有些患者更喜欢FURL，尽管他们被告知可能需要多次手术。虽然目前学术界普遍的观点认为FURL是被用于治疗≤2 cm结石[5]，但是有泌尿外科医生建议并发症少、无石率高的FURL也应该被用于治疗大结石[2，13]。实际上，欧洲泌尿外科(EAU)诊疗指南[14]也提到FURL可以作为治疗较大结石的外科医生的首选。

FURL 的手术效果与结石大小、结石硬度有关。当结石体积相当时，结石硬度决定碎石的效率，结石硬度又是由结石成分所决定。Xue等[15]对74例1～3 cm肾结石的临床资料进行回顾性分析，结果表明FURL术中草酸钙一水合物和磷酸钙结石(不易碎裂)的碎石效率比草酸钙二水合物、磷酸镁铵和尿酸结石(易碎裂)更慢，这一结果在>2 cm结石中尤为显著，提示结石成分对肾结石碎石疗效有直接影响。范钧泓等[16]认为含有磷酸镁铵、碳酸磷灰石或尿酸盐任意一种成分的结石即被定义为感染性结石，而感染性结石质地较脆。Gok等[4]认为CT 值可以反应结石的硬度，预测碎石的效率，即CT值越高碎石效率越低。Ouzaid等[17]研究显示970 HU这一CT值在Receiver-Operating特性曲线上表现为最敏感(100%)和最特异(81%)，进一步的结果表明CT 值<970 HU 的患者行 ESWL无石率为96%，CT值≥970 HU 的清除率仅为38%(P<0.01)，说明CT值与ESWL成功率之间的线性关系。陶水祥等[18]应用术前测定的结石CT值筛选<800 HU且直径>20 mm的肾结石行FURL，一期结石清除率达93.8%。这表明术前采用 CT 值来判断结石成分及硬度，并预测 FURL 手术效果是可行的。综合参考国内外诸多学者的研究基础，本组选择CT值<1000 HU多重耐药菌感染的鹿角形肾结石为研究对象，结石成分为碳酸磷灰石、磷酸镁铵、尿酸盐等一种或几种成分的混合物，1例一期完全粉碎并排出结石，一期结石清除率为9.09%(1/11)；1例一期FURL术后1个月联合ESWL，结石完全排净；9例一期术后1个月行二期FURL，8例成功清除残留结石，1例二期术后1个月再次行三期FURL，术中发现IPA<30°致肾下盏结石清石失败，术后辅以ESWL后残留结石约0.8 cm，整体无石率90.91%(10/11)。

Giusti等[19]报道FURL治疗直径>2 cm肾结石，结石直径(2.7±0.6)cm，平均每位患者进行1.48次手术，成功率为87.7%，他们认为FURL治疗直径>2 cm肾结石是安全有效的。Akman等[13]比较FURL和MPCNL治疗直径2～4 cm肾结石，1次手术后FURL组无结石率为73.5%，MPCNL组为91.2%，第2次手术后FURL组无结石率提高到88.2%，并发症发生率后者明显高于前者 (P<0.0001)。

综上所述，分期输尿管软镜钬激光碎石术治疗多重耐药菌感染CT值<1000 HU的鹿角形肾结石疗效确切、安全可靠、并发症少，但还需要前瞻性研究和多中心随机试验来证实。当然，本研究也并非否定MPCNL在鹿角形肾结石治疗中的价值，我们只是由此提出一个观点：在某些较大且特殊(如合并多重耐药菌感染)的肾结石病例中，为减少手术的创伤性、缩短住院时间、降低术后并发症的发生率，FURL可作为MPCNL的替代方法。