糖尿病视网膜病变患者疾病感知现状及影响因素分析

徐 芳，李红红，刘 念，赵 云，李远珍

(1.芜湖市眼科医院 眼科,安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院 护理学院,安徽 芜湖 241002)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖代谢异常导致的眼部严重并发症，是导致全球成人致盲的主要原因之一[1]。据统计，全世界范围内约有2.85亿糖尿病患者，其中大约三分之一的患者存在DR并发症[2]，我国糖尿病患者中DR发生率约为23%[3-4]。长期以来，我国面临着医疗资源分布不均匀的现实困境，导致部分患者对DR的认知度较低，病情长期得不到缓解，严重影响了DR的临床治疗效果。疾病感知表现为患者自身依靠先前的疾病知识以及经验积累对现下的疾病表现予以解释的过程[5]，它不仅会影响患者在面临健康威胁或疾病时采取的应对行为和心理反应，还会影响患者自我调节能力，从而对患者疾病的预后以及生活质量产生影响[6]，因此如何提高疾病感知能力成为摆在医务工作者面前的重要课题。疾病感知对DR病情以及预后的影响，是值得进一步探讨和深思的问题，本研究旨在分析DR患者的疾病感知现状及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法抽取2015年1月～2018年10月在安徽省某眼科医院就诊的DR患者208例，纳入标准：①DR诊断标准符合2002 年悉尼国际眼科学术会议上制定的临床分级标准[7]，视网膜病变Ⅰ～Ⅲ期为非增殖性视网膜病变(NPDR)，视网膜病变Ⅳ～Ⅵ期为增殖性视网膜病变(PDR)；②意识清楚，无智力障碍，能正常沟通交流。排除标准：①其他疾病诱发的视力损伤等；②其他代谢性病症以及严重器质性病症等。研究对象男110例，女98例，年龄29～88岁，平均(57.40±10.60)岁；其中NPDR者18例，PDR者190例；视力情况(好眼最佳矫正视力)：盲(视力<0.05或至无光感)0例、低视力(0.05≤视力<0.3)151例、低视力以上(视力≥0.3)57例。

1.2 研究方法 由研究者本人将调查问卷发给调查对象，全程由同一人员统一指导，并由患者独立逐项作答。对于有视力障碍或不识字无法独立完成者，则由同一人完整宣读问卷内容，协助其完成。如填写者在填写过程中有任何疑问，则当场给予解释。此次研究共发放问卷208份，回收有效问卷208份，有效回收率为100%。

1.3 研究内容

1.3.1 一般情况调查 主要涉及到与调查对象相关的年龄、性别、受教育程度、居住地、就职信息、婚姻情况、家庭人均月收入、医疗费用负担方式、有无其他并发症、糖尿病病程、DR类型、就诊次数、是否采用胰岛素治疗、视力情况等。

1.3.2 焦虑自评量表和抑郁自评量表 采用Zung[8]编制的焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(depression self-rating scale，SDS)评估患者对焦虑和抑郁的主观感受。SAS和SDS各20个项目，采用Likert 4点法(1～4分)进行评分。标准分=项目得分之和×1.25，取整数部分。判定标准：焦虑得分<50分为正常，50～59分为轻度，60～69分为中度，≥70分为重度；抑郁得分<53分为正常，53～62分为轻度，63～72分为中度，≥73分为重度。

1.3.3 简易版疾病感知问卷 选择Broadbent[9]修订的简易版疾病感知问卷(brief illness perception questionnaire，BIPQ)来测量患者的疾病感知程度，该量表共有4大类别，包括认知状况(条目1～5)、情绪状况(条目6、7)、理解能力(条目8)和病因认知(条目9)，条目1～8采用 Likert 11 点(0～10)计分法，各条目得分相加即为量表总分，分数越高代表患者所感知到的疾病威胁越严重[10]。

2 结果

2.1 不同因素下患者疾病感知BIPQ评分比较 本研究中DR患者总BIPQ平均分为(43.28±8.18)分。结果显示，在影响DR患者BIPQ评分的各因素方面，年龄、性别、婚姻状况、是否在职、家族史、家庭人均月收入、医疗费用方式、有无其他并发症、就诊次数、是否使用胰岛素等因素，对患者的BIPQ评分差异无统计学意义(P>0.05)；而居住地、文化程度、糖尿病病程、DR类型、视力情况等各因素的BIPQ总分上差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 患者疾病感知与焦虑和抑郁水平的相关性分析 本实验中所收集的患者焦虑SAS得分为(60.15±7.03)分，抑郁SDS得分为(71.37±10.51)分。BIPQ各维度分别为病因认知(16.32±1.56)分、认知状况(26.58±2.31)分、情绪状况(11.07±0.98)分、理解能力(4.98±1.23)分。Pearson相关分析结果显示，患者焦虑、抑郁得分与BIPQ 总分及各维度水平呈正相关(P<0.05)。见表2。

2.3 对DR患者疾病感知影响因素的多元回归分析 根据单因素分析结果，按照纳入(α=0.05)与排除(β=0.10)，共有居住地、文化程度、有无其他并发症、糖尿病病程、DR类型、视力情况、抑郁和焦虑等8个因素放入多元线性回归方程(逐步回归法)。结果显示，影响DR患者疾病感知得分的因素按照贡献大小排序依次为抑郁、焦虑和视力。见表3。

3 讨论

本研究中，DR患者的 BIPQ 总分为中等水平，高于邱良枝等[11]对2型糖尿病患者疾病感知普查获得的分数(38.00±2.33)分，说明DR患者疾病感知程度较低，对DR更为消极。本次研究结果显示，在众多影响因素中，居住地、文化程度、家庭人均月收入、有无其他并发症、糖尿病病程、DR类型、视力情况对DR患者BIPQ评分有显著影响。其中家庭人均月收入对DR患者疾病感知有正向预测作用，收入越高的家庭，其对疾病感知程度越高，越容易重视对疾病的治疗。这一结论也得到了其他研究的支持，如何敏等[12]调查发现，月收入水平是影响患者掌握疾病相关知识、面对疾病的态度以及行为情况的重要因素。另外一项研究数据显示，慢性糖尿病患者中存在眼部并发症患者，其年度直接医疗费用是无并发症患者的6.51倍[13]。此外，患者并发症有无以及轻重程度，在一定程度上会影响临床治疗时间和费用，无形中增加了患者的经济负担。研究[14]发现糖尿病患者治疗费用与其并发症存在的严重程度以及数量呈正相关，即患者存在并发症越多、越严重，就越会让患者对疾病本身产生消极对待的想法，从而影响患者对疾病的感知水平。低视力给患者带来的影响是非常大的，可能会严重影响患者日常交流、休闲、定向、行走、活动等[15]，患者切身感受到低视力带来的不便，导致其生活质量严重下降，从而会将疾病严重程度放大，疾病感知更为显著。

项目nBIPQ总分/分t/FP年龄/岁<401244.76±8.760.2230.80040～6014042.85±12.46>605643.68±9.34性别男11043.89±12.740.1390.890女9844.12±10.89婚姻状况已婚19643.57±13.560.1670.867其他1242.89±15.34居住地农村12445.24±10.242.8690.005城镇8440.89±11.42文化程度小学及以下6746.29±10.843.3800.019初中6545.54±11.25高中或大专2942.34±10.57大学及以上4740.47±9.81是否在职是4644.57±12.890.7710.442否16243.01±11.89家族史有13442.89±14.890.7080.408无7444.37±13.57家庭人均月收入≤500元1246.65±10.241.9680.142>500元,≤2000元5443.42±11.48>2000元14241.27±10.24医疗费用方式医保6544.32±12.130.1800.836新农合11643.14±14.56其他2743.01±11.47有无其他并发症有19845.69±10.281.7520.081无1039.82±11.46糖尿病病程≤10年9939.58±10.155.6850.004>10年,≤20年8943.19±9.42>20年2046.67±11.57DR类型NPDR1837.74±9.853.9760.000PDR19048.12±10.65就诊次数首次12444.12±14.520.5520.582非首次8043.01±13.21是否采用胰岛素治疗是13542.95±13.240.5220.602否7344.01±15.24视力情况低视力以上10937.45±10.7511.0930.000低视力9444.87±12.56盲 547.56±11.54

表2 DR患者疾病感知不同维度与焦虑、抑郁的相关性分析

病因认知认知状况情绪状况理解能力BIPQ 总分焦虑0.287*0.315*0.309*0.314*0.322*抑郁0.318*0.475*0.398*0.615*0.511*

注：*P<0.05。

表3 DR患者疾病感知相关因素多元回归分析

因素BSEtP焦虑3.020.253.150.018抑郁6.850.375.470.002视力情况2.210.182.760.038

注：焦虑(正常<50分=1，轻度50～59分=2，中度60～69分=3，重度≥70分=4)；抑郁(正常<53分=1，轻度53～62分=2，中度63～72分=3，重度≥73分=4)。

另外，本研究发现患者焦虑、抑郁的自评分水平与疾病感知得分高度相关，此结果与Barbasio等[16]研究的结论基本相符。研究发现，糖尿病患者中伴视网膜疾病的患者比不伴有视网膜疾病的糖尿病患者更易发生抑郁等不良情绪[17]，而DR患者因病情较重和视力受损严重，容易出现社会适应、视觉能力以及生活依赖等变化，使得患者对疾病预后产生悲观情绪，从而在疾病感知方面做出相对消极的预判。通过对相关因素的多元线性回归分析后发现，焦虑、抑郁以及视力情况对患者BIPQ评分较为显著。上述结果提示我们在治疗患者身体疾病的同时，还要注重治疗患者的心理疾病，缓解其内心的压力，这样才能够标本兼治，实现更佳的临床疗效。

综上所述，DR患者疾病感知现状不容乐观，对医务人员的诊断和治疗提出了更高的要求，医务人员应坚持个性化治疗，尤其是针对家庭月收入低、合并多种并发症、视力状况差或者有抑郁等不良情绪的DR患者，需要选用更具针对性的个体化干预方案，以便帮助患者减轻对于疾病的负性感知，帮助患者更好地面对疾病，改善健康水平。本研究仍存在不足，如取样范围较为局限，只在安徽省的一家眼科医院抽样，研究结果可能存在偏差，此外，影响DR患者的因素非常多，本文只选择了部分具有代表性的因素进行分析，结果可能不够全面。未来希望可以进行多中心大样本研究，以期更加全面、准确地探讨DR患者疾病感知的影响因素，并更好地为临床服务。