平板运动试验及动态心电图对冠心病的诊断价值

刘聪 苏晓丽 王晶

冠心病是高发于老年人群的慢性疾病，近年发病率及死亡率呈持续上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升，已略高于城市水平[1]。冠心病的早期诊断对于控制病情发展、改善患者预后均有重要作用[2]，冠脉造影能够评估冠状动脉血管的走行、数量及畸形情况，能对冠脉的病变情况、严重程度及范围进行评估，是诊断冠心病的金标准，但其操作复杂，费用较高，在基层医院很难推广使用[3-5]。老年患者生理机能退化，并且常合并其他慢性疾病，而选择性冠脉造影为有创性检查，易产生并发症，因此冠脉造影在诊断老年冠心病患者的应用中受到很大限制。既往多数关于PCI的临床研究都将老年患者排除在外；且我国已成为人口老龄化发展速度最快的国家之一[6]。目前临床研究的焦点是如何选择一种无创、有效的冠心病诊断方法。平板运动试验与动态心电图是两项无创、有效、简单安全的临床检测方法，分别从不同角度反映了冠心病心肌缺血的改变。本文通过对两种检测方法进行比较，并与选择性冠状动脉造影进行对照分析，评估其对冠心病诊断的价值。

1 资料和方法

1.1 对象

选取我院2015年8月—2018年10月临床表现为不典型胸闷、胸痛者或有冠心病易患因素（如高血压、血脂增高、糖尿病、长期吸烟）的可疑冠心病者共180例，除外心脏瓣膜病、急性心肌炎、心包炎、心肌病、心房纤颤、预激综合征等疾患，所有病例无心肌梗死病史，心电图无异常Q波，心肌酶及电解质正常，X线或超声心电图检查无心室肥大。其中男104例，女76例，年龄39～70岁，平均年龄（62±5）岁。

1.2 方法

180例患者于入院后4周内先后行动态心电图、平板运动试验及选择性冠状动脉造影检查，两项检查间间隔时间不少于1周、不超过1个月。

1.2.1 动态心电图检查 采用上海产PI200A动态心电监护仪，选用监护导联MV5、MV1，模拟V5和V2导联，连续佩带记录器24小时以上后取下，将所录制的心电信息进行分析处理。缺血型ST段下移标准：（1）J点后80 ms ST段水平及下垂型压低≥0.1 mv；（2）持续时间≥1 min；（3）两次缺血发作间隔时间≥1 min。

1.2.2 平板运动试验 采用国产美高仪公司Version3.0型电脑平板运动试验测试系统。依据改良Bruce方案进行次极量或极量运动负荷试验（达最大心率85%），分别在运动前、中、后同步描记12导联心电图。阳性标准：（1）在R波占优势的导联中，运动后出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mv（持续时间≥2 min），或持续时间＜2 min但有2个或2个以上导联同时或先后出现ST段水平型或下斜型压低；（2）在R波占优势的导联中，运动后出现T波由直立变为倒置（≥0.15 mv），持续时间≥2 min未恢复。

1.2.3 冠脉造影检查 采用GE公司生产的血管造影机进行选择性左右冠脉造影，以冠脉造影作为金标准。冠心病诊断标准：冠状动脉左主干、前降支、回旋支，右冠状脉及其主要分支中任何一支或一支以上，管腔内径狭窄≥50%为阳性。

1.2.4 联合检测 联合检测时，分为串联法与并联法：串联法是两项检测结果均为阳性时，诊断为阳性，反之诊断为阴性；并联法是两项检测结果均为阴性时，诊断为阴性，反之诊断为阳性。

1.3 观察指标

敏感度＝真阳性/（真阳性＋假阴性）×100%；特异度＝真阴性/（真阴性＋假阳性）×100%；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）

1.4 统计学分析

运用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

单用平板运动试验诊断冠心病的特异度为81.33%、敏感度为80.00%、阴性预测值为74.39%、阳性预测值为85.71%，单用动态心电图诊断冠心病的特异度为68.00%、敏感度为69.52%、阴性预测值为61.45%、阳性预测值为75.26%，二组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。串联法的特异度为90.67%、阳性预测值为91.14%，明显较其他组高；并联法的敏感度为92.38%、阴性预测值为84.31%，明显较其他组高，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1～2。

3 讨论

冠状动脉的侧支循环丰富，血供有强大的代偿能力。当冠状动脉管腔狭窄达50%以上时，冠状动脉储备能力下降，随着运动负荷的增加，心肌耗氧量也随之增加，使得冠状动脉血流量无法满足机体需求，当心肌缺血达到负荷阈值时，患者会出现心绞痛症状，心电图会出现ST-T缺血性改变[7]。

表1 平板运动试验、动态心电图及二者联用诊断结果（例）

表2 单用平板运动试验、动态心电图与联合应用的诊断结果分析（%）

平板运动试验通过逐渐增加运动量，从而增加心肌耗氧量，进而诱发静息状态未表现出来的异常症状，如心电图缺血性改变或心绞痛等[8]。有研究显示[9-11]，平板运动试验诊断冠心病的敏感度80%，特异度为65%。本研究结果显示，平板运动试验诊断冠心病的敏感度为80.00%，特异度为81.33%，与上述研究结果比较差异无统计学意义。

动态心电图通过监测胸前双导联来反映左室前壁的情况，可以发现日常活动中出现的冠脉痉挛型心绞痛、无症状心肌缺血等，并且可以反映发作频率、发生规律。本组资料显示动态心电图检出心肌缺血的敏感度为69.52%，特异度为68.00%，虽低于平板运动试验，但差异无统计学意义，与文献报道基本相似[12]，表明动态心电图对于冠心病的诊断具有一定意义。

本研究结果显示，两者联合检测时，并联法的敏感度为92.38%，串联法的特异度为90.67%。与单项检查比较，联合检测时并联法的敏感度、串联法的特异度都升高，与文献报道一致[11，13]。可能是两种方法联合时，排除了植物神经功能紊乱、过度换气等易影响ST-T结果的因素所造成的假阳性、假阴性，两者互补，有效的提高了诊断的准确性。

因此，平板运动试验结合动态心电图检测，可作为冠心病诊断的重要方法，特别是对于无条件进行选择性冠状动脉造影检查的基层医院，以及不能耐受冠脉造影检查的老年患者。