右美托咪定和咪达唑仑硬膜外麻醉 对高龄下肢骨科手术患者认知功能的影响

涂茂勇 丁盼盼

高龄骨科患者在围手术期可出现较大应激反应，而较为强烈的疼痛可提高内分泌、呼吸及心血管系统并发症发生风险，延缓康复，降低预后效果[1]。随着年龄不断增长，高龄患者的大脑功能已出现退行性改变现象，造成其术后出现认知功能障碍的概率较高。同时相关报道指出，高龄硬膜外麻醉患者术后第1天出现认知功能障碍的概率为17%，第7天的发生率为10%。因此，选择安全有效，且可确保患者手术过程中循环系统稳定，减小呼吸抑制风险的麻醉药物尤为重要[2-3]。本研究就行硬膜外麻醉的高龄下肢骨科手术患者采用右美托咪定和咪达唑仑的效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年12月合肥市第二人民医院收治的行硬膜外麻醉的高龄下肢骨科手术患者128例作为研究对象，按麻醉方法不同分为右美托咪定组与咪达唑仑组，各64例。右美托咪定组男34例，女30例；年龄71～93岁，平均（82.14±2.65）岁；体重44～83 kg，平均（64.32±2.85）kg；手术类型：全髋关节置换术21例，人工股骨头置换术27例，动力髋螺钉（DHS）内固定术16例。咪达唑仑组男35例，女29例；年龄70～94岁，平均（82.87±2.42）岁；体重43～84 kg，平均（64.97±216）kg；手术类型：全髋关节置换术23例，人工股骨头置换术26例，DHS内固定术15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经合肥市第二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；2）无听力、视力等障碍，可正常交流；3）均签署了知情同意书。排除标准：1）硬膜穿刺失败；2）凝血功能异常、严重心动过缓；3）对本研究所用药物存在禁忌证；4）存在认知功能障碍、神经系统异常；5）心肝肾等重要脏器异常。

1.3 治疗方法

术前严密监测患者的生命体征、脑电双频指数，并建立静脉通路。于实施硬膜外穿刺前10 min，右美托咪定组静脉注射盐酸右美托咪定注射液[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2 ml∶200 μg（以C13H16N2计）]，0.3 μg/kg；咪达唑仑组静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，2 ml∶10 mg），30 μg/kg。之后两组患侧均取上侧卧位，穿刺点为L1-2或L2-3，实施穿刺，头向置管后调整体位，改为平卧位，给予患者1.5%利多卡因3 ml，若无腰麻体征，则给予0.75%罗哌卡因10～15 ml，阻滞平面需维持在T10以下。麻醉成功后，右美托咪定组需持续输注0.2～0.7 μg/（kg·h）的盐酸右美托咪定注射液，咪达唑仑组则予以30～50 μg/（kg·h）的咪达唑仑注射液，直到手术结束前10～15 min，并根据脑电双频指数对输注速度进行调整，确保脑电双频指数数值为65～85。手术过程中予以0.75%罗哌卡因维持麻醉，若平均动脉压降低高于25%或心率小于55次/min，则给予5 mg麻黄碱或0.3 mg阿托品；若血氧饱和度小于90%时，则予以面罩加压进行辅助呼吸。

1.4 观察指标

1）认知功能：术前1 d、术后3 d采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估，其包括语言能力、回忆能力、注意力与定向力、视空间、记忆力、计算力7个方面，总分30分[4]。2）镇静效果：采用镇静/警觉评分（OAA/S）评估镇静效果，对患者的三角肌进行挤压，其未发生任何反应计0分；仅挤压三角肌患者产生反应计1分；大声呼唤无任何反应，轻拍可出现反应计2分；大声呼唤患者可给予反应计3分；正常范围呼唤，患者反应迟钝计4分；正常范围呼唤反应灵敏计5分[5]。3）生命体征：记录患者术前（T0）、注射麻醉药物后（T1）平均动脉压、心率及呼吸频率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组认知功能、镇静效果比较

术后两组MMSE评分均较术前低，但右美托咪定组降低幅度较咪达唑仑组大，且OAA/S评分较咪达唑仑组高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者认知功能、镇静效果比较(分±s)

表1 两组患者认知功能、镇静效果比较(分±s)

MMSE评分 组别 例数术前 术后 OAA/S评分咪达唑仑组 64 27.84±2.15 26.51±1.84 1.53±0.85右美托咪定组64 27.63±2.24 25.12±1.62 2.97±0.34 t值 0.541 4.536 12.584 P值 0.589 0.000 0.000

2.2 两组生命体征比较

两组患者T0时平均动脉压、心率、呼吸频率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T1时，右美托咪定组平均动脉压、呼吸频率均明显高于咪达唑仑组，心率显著低于咪达唑仑组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者生命体征比较±s)

表2 两组患者生命体征比较±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

平均动脉压(mmHg) 心率(次/min) 呼吸频率(次/min) 组别 例数 T0 T1 T0 T1 T0 T1 咪达唑仑组 64 94.37±4.93 86.74±3.21 74.13±2.42 84.67±2.84 17.58±1.13 15.61±1.05右美托咪定组 64 95.84±5.42 90.25±4.61 74.25±2.07 78.54±2.25 17.46±1.79 16.03±1.12 t值 1.605 4.999 0.302 13.535 0.454 2.189 P值 0.111 0.000 0.764 0.000 0.651 0.031

3 讨论

硬膜外阻滞麻醉是临床上常用的麻醉方式，其可在阻滞区域达到较为理想的镇痛效果，且对肝肾功能的不良反应较低，对循环系统及呼吸系统的影响较小[6]。但该种麻醉方式需对患者的体位进行改变方可实施，而对于高龄下肢骨科手术患者而言，因其年龄较大，自主神经传导减弱，对手术麻醉的应激反应也降低，且患者因自身处于高度紧张状态，无法对手术治疗进行有效配合，故常给予患者镇静处理，而良好的镇静药物的选择是手术成功的关键[7-8]。

本研究结果显示，右美托咪定组术后MMSE评分、生命体征变化幅度及OAA/S评分均优于咪达唑仑组。表明高龄下肢骨科手术接受硬膜外麻醉患者，施以右美托咪定进行麻醉，其麻醉效果较为理想，认知功能损伤程度较低，且可避免生命体征较大波动。究其原因在于咪达唑仑属于短效镇静剂，其起效迅速且平稳，可有效改善行椎管内麻醉患者的焦虑等不良情绪，术后遗忘效果较为理想，且可保护患者心理及生理健康。但若注射速度较快或负荷剂量时，可导致患者血压降低，并影响血流动力学稳定，且可对呼吸产生一定抑制作用[9]。右美托咪定属于高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，其利于维持血流动力学稳定，呼吸抑制情况较低，且可有效抑制交感神经活性，并具有一定抗焦虑、镇痛、镇静效果[10]。此外右美托咪定可对大脑产生一定保护作用，可能是由于右美托咪定可降低谷氨酸等兴奋性神经递质的释放，改善凋亡前蛋白与抗凋亡蛋白平衡，降低脑组织中去甲肾上腺素水平，阻碍钙离子内流，从而减少患者术后认知功能障碍发生。

综上所述，行硬膜外麻醉的高龄下肢骨科手术患者应用右美托咪定、咪达唑仑麻醉，均可对患者的认知功能造成不利影响，但右美托咪定的影响较轻，镇静效果更好，且利于维持患者生命体征平稳。