抗Jo-1阳性特发性间质性肺炎的初诊HRCT研究

赵大伟，付维林

Jo-1是目前已检出的8种抗合成酶抗体中最常见的一种[1-2]，是多发性肌炎/皮肌炎(polymyositis/dermatomyositis，PM/DM)最常见的肌炎特异性抗体[3]，且与间质性肺炎明显相关[4]。除PM/DM外，Jo-1亦可见于特发性间质性肺炎(Idiopathic interstitial pneumonias，IIP)和具有自身免疫特色的间质性肺炎[5-6]。抗Jo-1阳性特发性间质性肺炎(anti Jo-1 positive idiopathic interstitial pneumonia, Jo1-IIP)是指抗Jo-1抗体阳性、排除其他病因的特发性间质性肺炎。已知IIP和PM/DM的临床治疗策略不同，早期诊断、治疗有助于预后改善。明确抗Jo-1阳性特发性间质性肺炎HRCT表现特点，有助于临床鉴别诊断及患者预后。但Jo1-IIP相关研究仅局限于PM/DM患者，针对Jo1-IIP的HRCT研究未见报道。本研究目的是探索Jo1-IIP的初诊HRCT表现特点及其与抗Jo-1阳性PM/DM相关性间质性肺炎的HRCT表现的差别。

材料与方法

1.临床资料

回顾性搜集2013年1月-2018年7月武警特色医学中心收治的抗Jo-1阳性的IIP患者和PM/DM相关性间质性肺炎患者。IIP患者定义为：排除已知原因的、合并多种纤维化和炎性改变的间质性肺炎，且不满足任何结缔组织病或胶原血管病诊断标准分类[7]。PM/DM依据Bohan和Peter分类标准诊断[8-9]，并伴发间质性肺炎，且在随访期内所有患者无支持结缔组织病的新症状出现。排除可能由于药物、职业或环境暴露因素所致的肺部病变。纳入标准：①抗Jo-1抗体阳性；②临床诊断为IIP及PM/DM；③初诊HRCT显示为间质性肺炎。排除标准：①抗Jo-1抗体阴性；②初诊HRCT正常或为非间质性肺炎改变；③初诊HRCT存在肺感染及心衰等其他影响图像评估的病。最终33例患者入组，其中Jo1-IIP组14例，Jo1-PM/DM组19例。Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的年龄、性别等临床资料见表1。

表1 33例抗Jo-1阳性间质性肺炎患者的基本资料

2.检查设备和方法

采用美国GE公司生产的Lightspeed VCT XT 64排螺旋CT。在最大吸气末屏气下行CT扫描。扫描范围从肺底到肺尖，扫描采取仰卧位。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚1 mm，探测器组合64×0.625 mm，重建高分辨肺窗(窗位-600 HU，窗宽1200 HU)和软组织窗(窗位40 HU，窗宽300 HU)。抗体检测采用酶联免疫吸附化验法(ELISA)。

分析Jo1-IIP和Jo1-PM/DM患者的初诊HRCT检查资料。所有病例HRCT图像评估工作由两位胸部组主治医师独立完成，意见不一致时，由第三位胸部组副主任医师决定。每例患者CT图像，记录以下符合肺间质病的CT征像[10]是否存在：实变、磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)、网格、牵拉性支气管扩张、小叶间隔增厚、胸膜下线、支气管血管束增粗、囊肿影、肺气肿、胸膜下累及、上叶累及、下叶减小、下叶为主。确定GGO、实变、网格影的分布情况：中央分布、周围分布。参考美国呼吸协会/欧洲呼吸协会制定的特发性间质性肺炎的分类标准[7]，由一位放射科副主任医师和一位呼吸科主治医师协商决定每个病例最主要的HRCT表现型(临床诊断)：机化性肺炎(organized pneumonia，OP)、非特异性间质性肺炎(non-specific interstitial pneumonia，NSIP)、OP叠加NSIP(organized pneumonia superimposed on non-specific interstitial pneumonia，OP-NSIP)、其他(包括普通性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤等少见类型)。

3.统计学方法

Jo1-IIP组和Jo1-PM/DM组间比较采用方差分析；非参数比较应用卡方检验Monte Carlo法，同时计算调整后残差，调整残差>1.96，判定多发，调整残差<-1.96，判定为低发。所有统计学采用SPSS 19.0软件，P<0.05有统计学意义。

结 果

与Jo1-PM/DM组比较， Jo1-IIP组患者男性(71.4%)多见，年龄偏大，咳痰例数少28.6%(表1)，差异有统计学意义(P=0.013、0.000、0.027)。而两组间吸烟史、咳嗽、呼吸困难无差异。

Jo1-IIP组患者肺部实变(28.6%)、GGO(42.9%)和上叶累及(35.7%)较Jo1-PM/DM组发病率低(P= 0.013、0.024、0.009)。而网格、牵拉性支气管扩张、胸膜下累及、小叶间隔增厚、支气管血管束增粗、胸膜增厚、胸膜下线、囊肿影、肺气肿、下叶减小、下叶为主及GGO、实变、网格影的分布情况差异无统计学意义(表2)。

Jo1-IIP组与Jo1-PM/DM组的HRCT表现型分布比较有统计学意义：Jo1-IIP组OP-NSIP(7.1%)低发，调整残差为-2.0<-1.96，Jo1-PM/DM组OP-NSIP(36.8%)多发，调整残差为2.0>1.96(表3)。OP、NSIP和其他表现型两组间无统计学差异(图1～4)。

表2 Jo1-IIP与Jo1PM/DM组主要HRCT征象比较

图1 男，60岁，抗Jo-1阳性。HRCT示两侧肺底为主的网格状影及GGO。a)横轴面CT图像；b)冠状面CT图像。 图2 女，75岁，抗Jo-1阳性。a)CT示两侧肺基底部实变影；b)CT示两侧肺基底部实变影。图3 女，50岁，抗Jo-1阳性，临床诊断PM。HRCT示两肺网格影背景下的实变影，两肺周围分布，上叶累及。a)横轴面CT图像；b)冠状面CT图像。 图4 女，56岁，抗Jo-1阳性，临床诊断DM。HRCT示两肺网格影背景下的实变影，以两肺周围分布为著，上叶累及。a)横轴面CT图像；b)冠状面CT图像。

表3 HRCT主要表现型

注：P=0.033。*调整残差为-2.0<-1.96；#调整残差为2.0>1.96。

讨 论

抗合成酶抗体综合征是指抗合成酶抗体阳性，伴感染性肌炎、关节炎、机械手、雷诺征、ILD的综合征[11]，主要见于PM/DM患者[4]。有研究报道：抗合成酶抗体综合征患者中，ILD发生率为94.5%[12]，且65%的自身抗体是Jo-1[1]。Aggarwal等[13]也在抗合成酶综合征队列研究中发现60%为Jo-1阳性。除PM/DM外，抗合成酶抗体在IIP也可见[5-6]，部分IIP患者具有自身免疫特色，但根据目前标准，尚不能诊断为任何一种结缔组织病，称为具有自身免疫特色的间质性肺炎[14]。鉴于抗Jo-1阳性间质性肺炎的高发生率以及ITP和PM/DM相关性间质性肺炎治疗策略的不同，对于抗Jo-1阳性间质性肺炎的分组细化研究，鉴别Jo1-IIP和Jo1-PM/DM的影像学特征，具有一定临床意义。

本研究发现，与Jo1-PM/DM 比较，Jo1-IIP组患者多为年龄偏大的男性，且咳痰少；Jo1-IIP组HRCT表现为实变、GGO者少，上叶累及。Jo1-IIP组HRCT表现为OP-NSIP型少见，而Jo1-PM/DM组表现为OP-NSIP多见。

本研究33例抗Jo-1阳性间质性肺炎患者中，Jo1-IIP组14例，Jo1-PM/DM 19例。其中男15例，女18例，女性占比稍有优势，与Shi等[12]结果(62.0%)类似。Jo1-IIP组与Jo1-PM/DM组比较，老年、男性多见，与前述研究基本一致[4,15-16]，且Jo1-PM/DM组患者咳痰多见。

Jo1-IIP组和Jo1-PM/DM组的HRCT征像比较发现：Jo1-PM/DM组中GGO和实变较Jo1-IIP组多见，预示两组间HRCT表现型的不同。本研究中Jo1-IIP组实变发生率为28.6%，符合OP或OP-NSIP表现，低于Debray等[17]研究结果(实变发生率为45%)，Jo1-PM/DM组实变率为68.4%，高于Debray等[17]结果，但综合实变率为43.5%，基本符合。还有报道称[18]，在抗Jo-1阳性的患者和患有肌炎的患者中，实变的发生率都很高，与其他结缔组织疾病相关性间质性肺炎明显不同，也从侧面支持本研究结果。Debray等[17]认为，实变在大多数情况下可减少或消失，但有超过三分之一的患者可能发展为纤维化[17]。网格影在两组中均最常见，符合HRCT的NSIP表现型[7]，与大部分研究结果相符[13,19]。Waseda等[20]发现抗合成酶抗体综合征间质性肺炎的HRCT表现为GGO(98.4%)、网状影(68.2%)最常见，与本研究Jo1-PM/DM组HRCT特点也基本符合。

本研究Jo1-IIP组HRCT以OP-NSIP、NSIP、OP为主要表现型。尽管OP-NSIP型在间质性肺炎中不是特定的CT表现模式，但在特发性或结缔组织疾病相关性间质性肺炎中并不少见。病理学研究也认为：NSIP和OP是DM/PM-IP最常见的病理学表现型，且常共存[21]。因此本研究选择OP-NSIP作为独立的表现分型。研究发现，NSIP和或OP是ARS-ILD常见的CT表现型[19,22]。另一项对抗合成酶抗体综合征患者的长期观察随访结果表明，抗合成酶抗体综合征间质性肺炎CT主要表现为NSIP和OP，可单独或混合存在[17]。其研究中33患者中45%为非特异性间质性肺炎(NSIP)、21%机化性肺炎(OP)、24%为混合型NSIP/OP的CT表现。本研究中OP-NSIP、OP、NSIP占比分别为：Jo1-IIP组(7.1%、14.3%、64.3%)、Jo1-PM/DM组(36.8%、31.6%、31.6%)。Jo1-IIP组NSIP占比最高，而Jo1-PM/DM组中OP-NSIP占比最高，推测当抗Jo-1阳性，且HRCT表现为OP或OP-NSIP时，诊断PM/DM相关性间质性肺炎可能性大；而HRCT表现为NSIP时，诊断IIP可能更大。

本研究的不足：作为回顾性研究，数据搜集不完整的风险增加，采集的病例主要来源于风湿免疫及呼吸科患者，对于其他临床科室或门诊未行胸部CT检查的患者，可能存在选择偏倚。其次，虽然依据患者HRCT表现，进行多学科讨论判断其主要HRCT表现型，但由于缺乏肺活检，无病理学证据，可能存在对于HRCT表型的个别病例误判。第三，由于抗Jo-1阳性的ITP及PM/DM均为少见病种，搜集样本量不够大。

综上所述，Jo1-IIP的初诊HRCT表现具有一定特征性，与Jo1-PM/DM相比具有一定差异。