CEUS灌注模式鉴别诊断甲状腺良恶性结节

庞丽娜，秦伟栋,2，杨 晓，谷 芬，罗 文*

(1.空军军医大学第一附属医院超声科，陕西 西安 710032；2.空军军医大学基础医学院，陕西 西安 710032)

随着影像技术的不断发展，甲状腺结节的检出率不断增加[1]。及时鉴别结节性质对制定针对性治疗方案十分必要。目前甲状腺结节定性诊断常采用超声引导下细针抽吸(fine needle aspiration, FNA)活检，但部分标本因细胞数量过少无法诊断，且为有创检查。CEUS可实时显示病灶内微血管灌注情况，已应用于肝脏等肿瘤的鉴别诊断。本研究回顾性分析111例甲状腺结节的CEUS特征，从灌注模式角度探讨CEUS鉴别诊断甲状腺良恶性结节的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月—2017年8月我院收治的111例甲状腺结节患者(111个结节)的颈部CEUS图像及临床资料，男32例，女79例，年龄16～69岁，平均(45.1±10.8)岁，病灶最大径0.4～6.3 cm，平均(1.17±0.86)cm。

1.2 仪器与方法 采用Esaote MyLab90超声诊断仪，LA523(频率5～13 MHz)及LA522(频率3～9 MHz)探头。将造影剂声诺维融于5 ml生理盐水中备用。嘱患者仰卧，充分暴露颈部。首先进行常规二维灰阶超声检查，记录甲状腺结节大小、形态、边界等特征；之后启动CEUS模式，于前臂静脉快速推注1.2 ml声诺维混悬液，并追加推注10 ml生理盐水，存储3 min动态图像。上述操作均由同一名具有3年以上甲状腺CEUS工作经验的医师完成。

1.3 图像分析 另选2名具有3年以上甲状腺CEUS工作经验的医师，在不知悉患者临床资料及病理结果的前提下，共同从灌注模式角度描述甲状腺结节的动态声像图特征。甲状腺结节动态声像图特征：①向心性低灌注，造影剂由病灶周围逐渐向中心方向灌注，且病灶内回声强度低于周围甲状腺组织(图1)；②等灌注，病灶灌注强度与周围甲状腺组织基本相同；③不均匀低灌注，病灶灌注强度低于周围甲状腺组织，分布不均匀且无向心性趋势(图2)；④等灌注伴环绕血流，病灶灌注强度与周围甲状腺组织基本一致，周围呈环状增强(图3)；⑤岛样灌注，病灶部分呈等灌注或高灌注，部分无灌注，且其间分界清晰(图4)；⑥低灌注且边界清晰，病灶内部灌注强度低于周围甲状腺组织，且低灌注区边界清晰(图5)；⑦无灌注，病灶内无造影剂微泡。将向心性低灌注、等灌注、不均匀低灌注结节诊断为恶性，等灌注伴环绕血流、岛样灌注、低灌注且边界清晰及无灌注结节诊断为良性。

1.4 诊断效能评价 以术后组织病理或FNA活检结果为最终诊断标准，计算CEUS诊断甲状腺结节良恶性的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

本组中106例经术后组织病理确诊，其中良性结节9例，包括结节性甲状腺肿6例、亚急性肉芽肿性炎1例、腺瘤2例；恶性结节97例，包括甲状腺髓样癌1例、甲状腺滤泡性腺癌1例、甲状腺乳头状癌95例。5例由FNA活检确诊，提示可见良性滤泡上皮细胞。

CEUS诊断恶性结节95例，表现为向心性低灌注53例(1例最终诊断为良性)、不均匀低灌注9例(1例最终诊断为良性)、等灌注33例(3例最终诊断为良性)；诊断良性结节16例，岛样灌注8例(3例最终诊断为恶性)、无灌注2例、等灌注伴环绕血流4例(3例最终诊断为恶性)、低灌注且边界清晰2例(1例最终诊断为恶性)。CEUS将5例良性结节误诊为恶性，最终诊断结节性甲状腺肿4例、亚急性肉芽肿性炎1例；漏诊7例恶性结节，最终诊断微小乳头状癌5例、髓样癌1例及滤泡腺癌1例。CEUS鉴别诊断甲状腺结节良恶性的敏感度为92.78%(90/97)，特异度64.29%(9/14)，准确率89.19%(99/111)，阳性预测值94.74%(90/95)，阴性预测值56.25%(9/16)。

3 讨论

甲状腺癌发病率逐年升高，现已成为头颈部最常见的恶性肿瘤之一[2]。目前常规高频超声是临床筛查甲状腺结节的首选方法，具有无创、无辐射、可重复、可实时动态观察结节特征的优势[3]；二维灰阶超声常用于鉴别诊断甲状腺结节，并作为经皮穿刺活检的主要引导工具，但甲状腺结节二维灰阶超声表现复杂多样，部分良恶性结节的声像图表现存在重叠，特别是较小结节或弥漫性病变的声像图特征常不典型，或分辨困难[4-5]。此外，不同超声科医师可能根据二维灰阶声像图特征对同一结节做出不同判断，结果的主观依赖性较强。CEUS可显示病灶微血管灌注情况，已用于评估肝脏、肾脏等实质脏器的良恶性肿瘤[5]。前期研究[5-7]显示，CEUS有助于鉴别诊断甲状腺良恶性结节，但目前尚无明确且统一的诊断标准。本研究从甲状腺结节CEUS灌注模式角度描述其动态声像图特征，并以此鉴别诊断结节良恶性，将向心性低灌注、等灌注、不均匀低灌注结节归为恶性，将等灌注伴环绕血流、岛样灌注、低灌注且边界清晰、无灌注结节归为良性，发现CEUS诊断甲状腺良恶性结节的敏感度为92.78%(90/97)，特异度64.29%(9/14)，准确率89.19%(99/111)，阳性预测值94.74%(90/95)，阴性预测值56.25%(9/16)。

图1 患者女，45岁，甲状腺右叶实性结节(箭)，病理为甲状腺乳头状癌 A.注射造影剂后12 s，微泡自结节周边灌注，结节内呈低灌注； B.注射造影剂后14 s，结节内低灌注区逐渐缩小，呈向心性灌注 图2 患者男，48岁，甲状腺左叶实性结节(箭)，病理为甲状腺乳头状癌 A.二维灰阶声像图显示低回声结节； B.CEUS图像显示结节灌注强度低于周围甲状腺组织，分布不均匀

图3 患者女，37岁，甲状腺右叶实性结节(箭头)，FNA提示良性 结节内微泡灌注强度与周围甲状腺组织一致，周围可见环绕血流(箭) 图4 患者男，62岁，甲状腺左叶混合性结节(箭头)，病理为结节性甲状腺肿 结节内实性部分灌注与周围组织一致(箭)，囊性部分未见灌注(*)，呈岛样灌注 图5 患者女，37岁，甲状腺右叶实性结节(箭)，FNA提示良性 结节内可见低灌注，且边界清晰

本组中向心性低灌注(52/53)及不均匀低灌注(8/9)结节几乎均为恶性结节。李逢生等[8]亦发现根据不均匀灌注及低灌注诊断甲状腺乳头状癌的准确率较高，本研究结果与之基本一致。恶性结节内新生血管管径粗细不均、血供分布不均衡可能是上述结果产生的原因。既往研究[9-12]指出，多数良性结节CEUS表现为与周围正常甲状腺组织同进同退并等/高灌注；但本组中表现为等灌注的结节亦多数为恶性结节(30/33)，原因可能为结节大小及在不同病变发展阶段结节内微血管数量及分布不同，导致其CEUS表现多样。本研究提出岛样灌注模式，该模式反映结节的囊实混合性质，以此诊断良性结节的敏感度62.50%(5/8)；而无灌注可能与囊性或出血吸收有关[13]，多提示良性，本组据此正确诊断2例良性结节(2/2)。上述结果提示，部分结节常规二维灰阶超声图像表现为实性且存在恶性征象，造影后如呈岛样灌注或无灌注，提示其可能为良性结节，可随访观察，以避免不必要的穿刺活检及手术切除。

本研究中CEUS诊断良性结节仅16例，主要原因为大部分良性结节在CEUS中表现典型环状增强且二维声像图无恶性征象，故大部分患者选择随访观察而非手术。本研究中接受FNA或手术的患者均在二维声像图中存在恶性征象或CEUS环状增强不完整，难与恶性结节相鉴别，增加了良性结节诊断的难度，也降低了良性结节的敏感度和特异度，在诊断效能方面造成了一定的偏倚。本研究中CEUS漏诊7例恶性结节(5例微小乳头状癌、1例髓样癌及1例滤泡腺癌)，多表现为岛样灌注或等灌注伴环绕血流，其中3例呈岛样灌注的结节最终诊断为微小乳头状癌，可能由于结节内发生坏死，使造影剂填充不完全呈岛样灌注而漏诊；3例呈等灌注伴环绕血流，最终诊断分别为微小乳头状癌1例、髓样癌1例及滤泡腺癌1例，因结节周围存在多种类型的环状增强表现而导致漏诊[14]；1例结节低灌注且边界清晰，最终诊断微小乳头状癌，可能由于结节较小，新生血管尚未形成或形成较少而表现为低灌注。本组CEUS将5例良性结节(结节性甲状腺肿4例、亚急性肉芽肿性炎1例)误诊为恶性，呈等灌注、不均匀低灌注或向心性低灌注，误诊原因可能为结节内发生坏死、纤维化及钙化致造影剂灌注不足。

综上所述，CEUS灌注模式有助于鉴别诊断甲状腺良恶性结节。但本研究中部分结节直径较小，可能影响灌注模式评估；且良性例数相对少，可能致结果偏倚，有待进一步观察。