阿帕替尼治疗晚期肝癌中出现主动脉夹层1例报道

李富波，龚格格

0 引言

主动脉夹层（aortic dissection, AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。该病少见，易误诊、漏诊，死亡率高，发病率每年每百万人口约5～10例。我科收治1例阿帕替尼治疗晚期肝癌过程中出现主动脉夹层，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，63岁。2018年8月，因“上腹部疼痛4月，加重伴剑突下疼痛12 h以上”入院。家属诉患者入院前4月因右上腹疼痛，于当地医院检查，诊断“肝癌肝内转移”，并给予“阿帕替尼片、恩替卡韦片、肝苏颗粒、甘草酸二铵肠溶胶囊”口服。定期复查增强CT。1周前，因右上腹胀痛于门诊就诊，腹部增强CT示肿瘤稳定，见图1。给予盐酸曲马多缓释胶囊100 mg每12 h口服一粒，疼痛控制可。12 h前，无明显诱因下出现剑突下疼痛，呈持续性撕裂样疼痛，先后口服2粒盐酸曲马多缓释胶囊不缓解，伴有头晕，无声嘶、胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无血尿等。否认高血压、冠心病、先天性心脏病、胸部外伤、梅毒等病史。查体：体温36.6℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压：169/110 mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。言清语利，无口角歪斜、复视、视力减退等，四肢肌力感觉正常，颈部未闻及血管杂音，心肺（-）。无声嘶、声哑；上腹部疼痛，剑突下压痛，未触及异常搏动性肿块；肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；左上腹可闻及血管杂音，余中下腹部未闻及血管杂音。双上肢桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胫前动脉搏动有力对称。疼痛评估数字分级（numberical rating scale, NRS）评分：8分。胸部CT平扫，见图2。升主动脉-胸主动脉增粗呈双腔改变，可见内膜移位；考虑主动脉夹层或壁内血肿，建议CT血管造影（CT angiography,CTA）检查。心电图：左室高电压；完全性右束支阻滞；左前分支阻滞；T波改变。血常规、肝肾功能、电解质、输血前检查未见异常。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）：D-二聚体11.23 μg/ml；纤维蛋白原降解产物20.80 μg/ml。心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白T 0.01 μg/L；肌红蛋白47.1 μg/L；N-末端脑利钠肽前体（Nt-BNP）285.3 ng/L；肌酸激酶同工酶2.55 μg/L。入院诊断：（1）主动脉夹层；（2）高血压；（3）肝癌肝内转移。给予止痛、控制血压，转往血管外科CTA明确诊断，见图3，患者及家属拒绝手术，保守治疗后要求出院。

2 讨论

主动脉夹层致病因素较多，最常见的为高血压、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、糖尿病、主动脉狭窄或主动脉畸形、内分泌紊乱、创伤等，可引起内膜撕裂，黏膜下层受到强烈血液冲击，从而导致内膜出现扩展、剥离现象，以致在动脉内形成真、假两腔，患者通常会伴有撕裂般剧烈疼痛，若未及时干预治疗，可威胁患者生命[1-3]。高血压为AD重要的易患因素，大约80%的AD患者伴有高血压[2]。该患者及家属否认既往高血压、冠心病、先天性心脏病及遗传病等及相关药物，因肝癌每晚口服1片甲磺酸阿帕替尼片（艾坦），治疗过程中出现血压增高（（140～145）/（85～95）mmHg）（2018年6月），但未行药物控制（医生有告知可能出现高血压，需要监测及控制）。入院未用降压药（硝普钠）、镇痛药（地佐辛）前血压波动于（169～180）/（99～110）mmHg，考虑为继发性高血压。通过查阅阿帕替尼说明书：阿帕替尼治疗胃癌的Ⅲ期临床研究中，试验组共62例（35.23%）患者出现血压升高，其中8例为3级血压升高，未发生4级血压升高。宋琪等[5]在阿帕替尼联合肝动脉化疗栓塞术治疗晚期肝癌1例中，出现高血压反应。张玥[6]对39例用阿帕替尼治疗晚期恶性肿瘤的临床疗效及安全性观察中发现有13例（31.7%）发生高血压，未发生动脉夹层。其他文献报道[7-9]使用阿帕替尼治疗恶性肿瘤过程中有16.1%～37.5%的患者发生高血压，与说明书发生比例相当；在治疗过程中，均未发生动脉夹层。本病例既往无高血压病，治疗过程中出现高血压，入院时动态血压监测提示患者有高血压。所以，考虑高血压是导致该例主动脉夹层的主要原因。

图1 入院前1周复查增强CT显示肝右叶肝癌，胸主动脉及腹主动脉未见夹层Figure1 One week before admission, the right lobe of liver cancer was reexamined by enhanced CT. No dissection was found in thoracic aorta or abdominal aorta

图2 入院胸部平扫提示主动脉-胸主动脉增粗呈双腔改变，可见内膜移位Figure2 On plain chest scan, the coarsening of aorta and thoracic aorta showed double lumen changes, and the displacement of intima could be seen

图3 患者主动脉CT血管造影Figure3 Aorta CT angiography of the patient

主动脉夹层最常见的症状为胸痛、胸背痛、腹痛、腰背痛等，本例患者由于原发病为肝癌，一直存在右上腹疼痛，而本次发病为剑突下疼痛，与右上腹邻近，并未引起家属注意。心电图及心肌损伤标志物并未提示心肌梗死征象，增加了诊断难度。考虑到患者为肝癌并肝内转移，常规给予胸部CT平扫评估有无肺转移。所幸入院30 min内做了胸部平扫发现升主动脉-胸主动脉增粗呈双腔改变，可见内膜移位，考虑主动脉夹层或壁内血肿。进一步CT血管造影明确诊断。有研究报道，胸片对AD检出率为16.13%，彩超为53.85%，而CT为94.45%[3]；可见CT对其检测率高，对于诊断有较大帮助。该病例启示：对病情发生变化，尤其是疼痛部位、性质发生改变，需要及时检查；需要跳出疾病“一元论”；要强调检查后及时查看相应的结果。

AD起病急促、进展快，且病情凶险，如不及时进行诊治，病死率极高[4]；通过复习文献并总结：（1）首诊医师应提高对AD的认识、正确分析病情，对于出现腹痛症状而既往又存在腹部疾病的患者，更应避免漏诊。（2）AD临床表现复杂，缺乏特异性，以胸痛、背痛常见，而以腹痛为症状时，给诊断带来困难，选择正确的辅助检查尤其重要，如CT。（3）对于可能引起血压升高的药物，应常规进行血压监测和控制。