经皮冠状动脉介入术后血管迷走反射风险预测模型的临床应用效果

李海燕，穆洋，杜伯妍，宋超群，田淬，陈韵岱

(解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853)

血管迷走反射(vasovagal reflex syndrome,VVRS)是经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗术后常见的严重并发症之一，文献报道的发生率为1%～5%[1-3]。VVRS主要发生机制是由于各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧、静脉回流减少、空腔脏器扩张等)作用于皮质中枢和下丘脑，使胆碱能自主神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致心率迅速减慢和血压急剧下降[4-6]，继而出现面色苍白、恶心呕吐、大汗、意识丧失等，具有发作快、症状严重、最短可在30 s内发生的特点。对于接受球囊扩张和支架植入的患者，如果在10 min内动脉血压未恢复正常，极易导致在球囊扩张部位或支架放置部位出现急性或亚急性血栓，造成治疗血管急性闭塞；亦有心脏骤停、甚至死亡的报道[7,8]。因此，及时发现和正确处理VVRS至关重要[9]。我们通过分析总结近16年的病例资料，建立了PCI术后VVRS风险预测模型[9]。该模型能够快速有效地识别高危患者，实现了对病情的早期预警和严重程度的准确评判。据此提出了一系列针对性的预见性救治措施，规范了救治流程，在解放军总医院第一医学中心心血管内科应用于临床实践后，取得了比较理想的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010年1月1日至2018年6月30日在本中心心血管内科接受PCI手术的患者，排除长期过量饮酒史(酒精女性>40 g/d，男性酒精>80 g/d，饮酒>5年)、持续性快速室上性心律失常、全身系统性疾病、心包疾病、先天性心脏病、传染病(如活动期结核)、其他内科系统严重疾病和恶性肿瘤等，最终入选5 124例。将2010年1月1日至2016年6月30日手术患者纳入常规组，共3 550例，其中161例发生VVRS，并接受常规流程救治，其中男性108例，年龄(57.92±10.42)岁；2016年7月1日至2018年6月30日手术患者纳入优化组，共1 574例，其中13例发生VVRS，并接受优化升级救治流程，其中男性9例，年龄(53.01±14.78)岁。

1.2 研究方法

所有患者按照PCI术后VVRS风险预测模型进行评分(VR评分)，其中穿刺股动脉计6分，女性计2分，首次PCI、前降支植入≥2枚支架、高血压各计1分，满分为11分。评分越高，发生VVRS风险越高。风险共分Ⅳ级，其中0分为Ⅰ级，1～7分为Ⅱ级，8～9分为Ⅲ级，10～11分为Ⅳ级。将评分8～11分定义为严重VVRS，主要表现为血压、心率明显下降，面色苍白，恶心呕吐，大汗，意识丧失等。收集患者一般临床资料、VVRS发生率、抢救成功率、抢救时间等临床信息。

其中，优化升级救治流程主要是采用预见性救治措施对PCI术后VVRS进行预防。主要针对VVRS预测模型中的关键因素，包括：(1)股动脉穿刺点血肿的评估；(2)首次接受PCI手术患者心理状态的评估干预；(3)PCI手术患者股动脉入路卧床期间的健康宣教，指导训练床上排尿方法；(4)手术前1日晚睡眠时间保证6～8 h(必要时服用镇静安眠药物)；(5)术前保证膳食摄入量500 kCal；(6)手术后床旁VRSCORE评分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

按照纳入排除标准，共入选患者5 124例，发生术后VVRS 174例，其中常规组161例，优化组13例。年龄、性别、既往病史等临床资料2组间差异均无统计学意义(表1)。

2.2 2组患者治疗效果比较

优化组VVRS发生率明显低于常规组(0.83%vs4.8%，P<0.05)；严重VVRS的发生率亦明显低于常规组(0.13%vs1.18%，P<0.001；表2)。与常规组比较，优化组重度VVRS抢救成功率明显提高，且抢救所用时间显著缩短(表3)。

2.3 2组患者焦虑评分及治疗满意率比较

通过对患者住院满意率和心理状况的调查，我们发现采用优化升级救治流程后，患者的焦虑程度明显减轻，对住院期间医护质量的满意率也有明显提升，平均住院日也明显缩短。具体详见表4。

表1 2组患者间一般情况的比较

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; RBC: red blood cell; Hb: hemoglobin; BUN: blood urea nitrogen; SCr: serum creatinine; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2组患者间VVRS发生率的比较

VVRS: vasovagal reflex syndrome. Compared with conventional group,*P<0.05,**P<0.01.

表3 2组患者间抢救成功率及抢救时间比较

Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ refer to risk stratification. Compared with conventional group,*P<0.05,**P<0.01.

表4 2组患者住院天数、焦虑评分及治疗满意率比较

Compared with conventional group,*P<0.05.

3 讨 论

VVRS是PCI术后最常见的严重并发症之一，主要表现为血压降低和心率减慢，虽然大多数情况下经过对症处理可缓解，但亦有重症患者死亡的报道[7]。对于如此严重的并发症，我们通过对既往上千例病例资料的总结，构建了PCI术后VVRS预测模型[10]，笔者曾经按VR评分将PCI术后风险人群进行分组，观察发病人群分布规律和VVRS发生率之间的关系，结果表明，VR评分越高，发生VVRS的比例越高；同时记录术后返回病房至发生VVRS的时间规律，术后3 h开始增多，5 h发病率有明显升高，说明随着时间的推移，发生VVRS的风险增加。临床实践证明，该评分模型对于预测VVRS发生有一定的临床实用价值。在本研究中，我们对比了使用该评分前后患者术后VVRS的发病率，结果发现应用了该评分后，VVRS的发病率显著降低，这一结果应直接归功于应用评分并指导优化救治流程的应用，在临床实践中发挥了重要的指导作用。

预见性救治护理也是超前护理，指临床医护人员预测患者可能出现的危及生命的问题，确定观察重点，及早采取有效防治措施，最大限度减少患者痛苦，提高救治成功率，缩短救治时间，实现由被动救治到主动抢救的理念转变。笔者基于多年的临床实践和前期研究的成果，针对PCI围术期VVRS的危险因素，重新完善优化升级了原有的VVRS救治流程，一方面减少了术后VVRS的发生率，尤其是重症VVRS的发生率，另一方面，预见性护理措施的应用确实减少了既往抢救过程中不合理的操作，优化了人员和物资的配置利用，从而有效地缩短了救治时间，提高了救治成功率。

前期研究发现，首次PCI是术后VVRS的危险因素之一，这与部分患者术前不了解相关疾病知识，对疾病和手术本身过于恐惧，导致紧张、焦虑，进一步刺激迷走神经，诱发迷走反射等有关[11]。优化升级流程重点关注首次PCI患者，术前为其更详细讲述手术目的、操作流程、注意事项及成功病例；针对过度紧张、焦虑的患者，采取“一对一”专人诊治护理，术者、导管室护士、病房护士全程关护相结合，密切关注患者心理，成功缓解患者负面情绪。研究结果表明，应用优化升级护理流程后，患者的焦虑评分明显降低，与Zysko等[12]的研究结果类似。

既往研究发现，术前患者禁食水空腹时间过长，甚至达24 h，术后血容量相对不足，引起循环抗利尿激素水平升高，导致血管平滑肌收缩，诱发VVRS。在优化升级的救治流程中，我们针对这一现象，除病区当日第1台手术患者，所有患者保证术前膳食摄入量在500 kCal，间隔时间较长的患者适当补充液体[13]，同时连续观察患者生命体征、血压和心率的变化；指导患者在术后4 h内，进食和饮水量不得超过2 000 ml，避免短时间内胃肠道突然扩张引发恶心呕吐和膀胱过度充盈诱发VVRS，对于后者应及时予导尿处理。另一方面，强调护理人员术后应每2 h巡视病房1次，做好健康宣教，避免患者因怕麻烦而有意识地限制排尿次数，使膀胱过度充盈后排尿而诱发VVRS。

呕吐是VVRS较为常见的症状之一，发生率占VVRS症状的37.8%，排在第一位。呕吐发生突然，极易发生误吸而引发吸入性肺炎或窒息，既往曾有1例严重VVRS患者因误吸呕吐的胃内容物，2 h后体温高达39℃，后经过抗感染等对症治疗痊愈出院。在优化升级救治流程中，针对VR评分高、易发生VVRS的高危人群，应派专人守护，在确保呼吸通畅的情况下，提前将患者头偏向一侧，准备负压吸引器和接纳呕吐物容器，有效避免呕吐误吸的发生，提高抢救成功率。

本研究存在以下局限性。本研究仅在单中心开展，在病例入组方面存在偏倚。对照组数据来自于回顾性资料分析，资料准确性欠缺。在应用优化升级救治流程后，发生VVRS患者的数量过少，仍需要更长时间的随访和资料累积，才能得出更有说服力的结论。

总之，在临床工作中应用PCI术后VVRS风险预测模型及相应的优化升级救治流程，能够快速有效地识别高危患者，实现对病情的早期预警和严重程度的准确评判，降低术后VVRS的发生率，缩短救治时间，有一定的临床应用价值。