高惠然主任医师运用知柏合剂治疗早期糖尿病肾病临床观察

白富彬

摘要：目的 通过临床观察判断知柏合剂治疗早期糖尿病肾病的临床疗效;方法 选取2016年6月至2017年7月南阳市中医院门诊及住院的符合纳入标准的 DKD患者，根据随机数字表，随机分为对照组和治疗组，对照组在糖尿病教育、优质低蛋白饮食基础上予以口服降糖药或胰岛素治疗，治疗组在对照组基础上加用知柏合剂，观察治疗前后2组主要症状、尿白蛋白排泄率、血清胱抑素的变化;结果 ①2组临床疗效比较：治疗组显效率为60.5%，高于对照组36.6%;治疗组总有效率95.4%，高于对照组80.5%，经过统计学处理，2组差异具有显著性（P<0.05）;②2组治疗后FBG，UAER，Cys C含量均较治疗前下降明显（P<0.05，P<0.01），治疗后2组比较，Cys C含量差异也有显著性意义（P<0.05）。结论 加味知柏合剂对早期糖尿病肾病患者症状积分明显改善;且能降低DKD患者血清FBG、Cys C、UAER含量，改善肾功能。

关键词：全国名老中医;糖尿病肾病;知柏合剂

中图分类号：R587.1   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2019）06-0058-02

糖尿病肾病（DKD）是指由糖尿病（DM）所致的慢性肾脏病，我国约20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因[1，2]，目前西药疗效往往不尽人意，中医药治疗成为临床研究的热点，中医学认为[3]，糖尿病肾病患者为素体肾虚，糖尿病日久不愈，耗气伤阴，渐至肝肾阴虚，高惠然是全国名老中医药专家传承工作室指导老师，第四批全国老中医药专家学术经验继承导师，高老通过几十载临床经验总结，运用知柏合剂治疗早期糖尿病肾病疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2017年7月南阳市中医院门诊及住院的符合纳入标准的 DKD患者，根據随机数字表，按1：1比例随机分为对照组和治疗组，因放弃治疗，治疗组有1例中途退出，对照组2例中途退出，最终有84例完成治疗。对照组43例，男24例，女19例，年龄18～60岁，平均（43.26±10.02）岁;病程3～12 a，平均（8.86±2.77）a。治疗组44例，男24例，女性20例，年龄19～60岁，平均（43.13±12.05）岁;病程4.5～12 a，平均（8.15±3.06）a。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 糖尿病按1999年WHO制定的诊断标准;按照国际公认的Mogensen分期的III期：早期糖尿病肾病，尿白蛋白排泄率（UAER）持续在20～200 ug/min或30～300 mg/24h。

1.2.2 中医诊断 中医诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》和2011年中华中医药学会制定的“糖尿病肾病中医防治指南”中肝肾阴虚证。

1.3 纳入标准 （1）符合DM诊断标准;（2）符合早期DKD诊断标准;（3）年龄18～60岁;（4）符合中医肝肾阴虚型辨证标准;（5）停用中药治疗至少1月。凡同时具备以上5条者，纳入试验范围。

1.4 排除标准 （1）年龄<18岁或>60岁者;（2）妊娠或哺乳期的女性患者;（3）经确诊为1型糖尿病，其他类型糖尿病及妊娠糖尿病者;（4）近1个月内有糖尿病酮症酸中毒及泌尿系感染者;（5）同时患有其他疾病或合并症者，如原发性高血压病、充血性心力衰竭或合并其他严重原发性疾病。凡符合以上任一条均为排除病例。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 在DM教育、优质低蛋白饮食的基础上，根据空腹血糖变化，给予口服降糖药，不适应口服降糖药者，皮下注射胰岛素控制血糖在理想水平（空腹<7.0mmol/L，餐后2小时<10 mmol/L）。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗基础上服用知柏合剂：熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，丹皮15 g，知母15 g，黄柏10 g，当归20 g，丹参30 g，鬼箭羽15 g，黄芪50 g，蝉蜕6 g，蛇蜕6 g，生薏苡仁60 g，炒薏苡仁60 g，日1剂，水煎至200 mL，分早晚2次服。

2组均以2月为1个观察疗程。

1.6 观察指标及检测方法 （1）观察治疗前后2组主要症状的变化，运用统一语句提问，于治疗前后逐项认真询问，按统一表格详细记录;（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：采用放射免疫分析法测定;（3）血清胱抑素（CysC）：采用颗粒增强透射免疫比浊法测定。

1.7 疗效标准 参照2002年制定发布的“中药新药临床研究指导原则”中疗效评价标准，采用尼莫地平方法。

1.8 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计数资料以（x±s）表示，2组均数比较用t检验，等级资料采用非参数秩和检验。采用SPSS16.0 for Windows统计软件分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。治疗组显效率为60.5%，高于对照组36.6%;治疗组总有效率95.4%，高于对照组80.5%，经过统计学处理，2组差异具有显著性（P<0.05）。

2.2 2组治疗前后FBG、UAER、Cys C的比较 见表2。2组治疗后FBG，UAER，Cys C含量均较治疗前下降明显（P<0.05，P<0.01）。治疗后2组比较，Cys C含量差异也有显著性意义（P<0.05）。

3 讨论

中医历代文献中无糖尿病肾病的病名，历代医家认为糖尿病肾病属于中医学的虚劳、肾消、水肿等范畴，认为糖尿病肾病源于消渴，属于消渴并病，是消渴日久不愈，脏腑阴阳气血虚衰而发病。《灵枢·五变篇》中提出“消瘅，五脏皆柔弱者，善病消渴”，认为消渴的发生与五脏虚弱有关，特别是肾脏素虚。巢元方《诸病源候论》曰：“消渴其病变久，成水疾，水病无不由脾肾虚所为”。

高老从中医的辨证论治出发，总结临床经验，创立知柏合剂治疗早期糖尿病肾病，在减少尿白蛋白排泄率、血清胱抑素上疗效显著。方中知柏地黄汤滋肾清虚热，黄芪、当归可健脾摄精，蝉蜕、蛇蜕具有祛风、清热、解毒;现代研究证明黄芪具有双向调节血糖作用，具有补脾胃之气、祛瘀而不伤正，并可降脂消除尿蛋白提高其免疫功能。方中丹参、鬼箭羽活血通络，《神农本草经》首次对丹参的性味功效主治做了记载，谓：“丹参味苦，微寒，无毒。主心腹邪气……破癥除癖，止烦满，益气。”现代药理研究表明，丹参的主要成分为丹参酮、丹参素、丹酚酸等，具有利尿、抗炎、增加肾血流的作用，调节肾组织微循环，改善肾功能，还可以降低血小板黏附和纤维蛋白原，增加纤溶和抑制凝血作用，丹酚酸可抑制成纤维细胞增殖，起到抗纤维化的作用[4，5]，鬼箭羽中提取的草酰乙酸钠能通过刺激B细胞分泌胰岛素，降低糖尿病家兔的血糖;鬼箭羽水煎液能够降低糖尿病小鼠、大鼠血糖[6，7]。薏苡仁具有健脾渗湿，利水退肿作用，实验研究表明，薏苡仁多糖有改善糖尿病大鼠糖脂代谢异常，对胰岛细胞损伤具有一定的保护作用，同时保护糖尿病血管内皮损伤，并与其下调内皮素1 mRNA表达的作用相关[8-10]。

本研究觀察目的在于了解知柏地黄汤治疗早期糖尿病肾病尿蛋白症状的临床疗效，为下一步的研究奠定基础;知柏合剂在其具体作用机制、对糖尿病肾病的其他症状的疗效尚且缺乏，在今后的进一步研究中逐步深入展开研究，能够充分阐明其作用机制及全面临床功效。

参考文献：

[1]American Diabetes Association.10.Microvascular Complications and Foot Care[J].Diabetes Care，2017，40Suppl 1：S88-98.

[2]Zhang L，Long J，Jiang W，et al.Trends in chronic kidney disease in China[J].N Engl J Med，2016，375（9）：905-906.DOI：10.1056/NEJMc 1602 469.

[3]中华中医药学会.糖尿病肾病中医指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：151-153.

[4]尚文斌，程海波，唐含艳.鬼箭羽对糖尿病小鼠血糖及全血黏度的影响[J].南京中医药大学学报（自然科学版），2000，16（3）：167.

[5]李路丹，谢梦洲，赵蒙蒙，等.鬼箭羽对2型糖尿病血瘀证大鼠血糖及血液流变学的影响[J].中南大学学报（医学版），2011，36（2）：128-132.

[6]李锋，李晓苗，王汉民，等.化瘀利水法治疗糖尿病肾病中医临床机制分析[J].中国中西医结合肾病杂志，2005，6（11）：673.

[7]王晓玲，刘平，刘成海，等.丹酚酸A对成纤维细胞活力、增殖及胶原合成的影响[J].中西医结合肝病杂志，2000，10（1）：24-25.

[8]徐梓辉，周世文，等.薏苡仁多糖对实验性2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的影响[J].中国糖尿病杂志，2002，10（1）：45-48.

[9]徐梓辉，黄林清，周世文.薏苡仁多糖对四氧嘧啶致大鼠胰岛细胞损伤的保护作用[J].中国药理学通报，2000，18（6）：639-642.

[10]徐梓辉，，陈卫，周世文，等.薏苡仁多糖对2型糖尿病大鼠主动脉内皮素1基因表达的影响[J].中国动脉硬化杂志，2006，14（3）：194-196.

（收稿日期：2019-02-25）