运用调节脾胃升降法的临床思路探讨

陈烨文　孙达　孙兴利

摘要：介绍运用调节脾胃升降法的中医临床思路，从中医学对脾藏和胃腑的生理认识入手，结合历代著名中医论述，探讨临床运用调节脾胃升降的用药思路，并举例两则医案进行印证。

关键词：脾胃病;辨证论治;病因病机;治法治则;名医经验

中图分类号：R249   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）06-0015-03

临床运用调节脾胃升降法渊源自《黄帝内经》，该理论渊源是发自于《黄帝内经》提倡的天人整体观念。在天为“六气”，在地为“五行”，在人为“五藏”。天地之间存在升降，如“天地之動静，神明为之纪，阴阳之升降，寒暑彰其兆”（《素问·五运行大论》）和“气之升降，天地之更用也”（《素问·六微旨大论》）天地之间气交存在升降的客观现象，自然界的四季更迭也是升降的具体表现之一。由于人类生存于天地之间，不仅仅受到客观环境变化的影响，人体也存在气机的“升、降、出、入”的生理现象。徐珊教授临床诊治脾胃病，经验丰富，见解独到[1]，他指出“脾胃互为表里，为气机升降的枢纽，在辨治脾胃病的时候，必须运用调节脾胃升降的治法”[2]。

1 中医学对脾脏的认识

脾脏居处中焦，为人体的后天之本，其健运和升清功能很好地概括了运化水谷精微、水液代谢和生血统血的功能，脾土以升为健，滋养着其他脏腑，尤其是培育着先天之本肾。若脾脏不能升清或健运，则人体的消化系统失常，表现为纳谷不馨，脘腹痞闷，四肢虚冷，面色不华，舌象以淡胖，伴有齿痕为主，脉象则以虚、软、细为主;在脾脏升清或健运功能异常的情况下，饮食不能转化为水谷精微，则变化为痰、饮等病理产物。“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飨泄，食不化”（《素问·脏气法时论》）就是对脾病患者中医临床的最准确的写照。汉代张仲景将太阴病的本质归之为脾阳虚，其太阴病提纲证“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的病机本质也正是太阴病的真实临床记录。脾脏在人体体表的反映部位为脘腹部，若脾阳虚弱，则腹部疼痛，喜温喜按;脾与胃互为表里，若脾不能健运，则不能正常纳食，若脾不能升清，则大便溏泻。金代李东垣发明升发脾阳法辨治内伤杂病，虽然理论基础从《黄帝内经》而来，但是其临床方治亦可从张仲景中找到根据，如张仲景理中丸或汤，健脾温中，恢复脾阳则脾脏可以承担升清和健运的功能，再如麻黄升麻汤，麻黄和升麻配伍反映了升阳发散的治法。通过梳理历代主要中医对脾脏的认识，临床辨治脾系疾病必须注意运用温阳、升提的治法治则，也必须从中医经典着眼，采撷名医方论[3]。

2 中医学对胃腑的认识

脾与胃互为表里，均同处中焦。与脾脏的升清和健运功能不同的是，胃腑的功能以受纳和顺降为主。胃腑不仅仅包括了解剖意义上的胃，还包括肠腑。这可以引证张仲景所指出的“胃家实”、“胃中有燥屎”皆是指肠腑，而小肠的受盛和化物功能则可归之于脾脏的运化水谷精微。由于“藏”的主要特点是“藏而不泻，实而不能满”，而腑的主要特点是“泻而不藏，满而不能实”（《素问·五脏别论》），所以，对胃腑生理的认识必须抓住受纳和顺降这两个方面。若胃腑的受纳的顺降功能异常，其临床表现为腹部胀痛拒按，或痞闷不舒，大便溏泻或便秘，舌质以色红为主，舌苔以厚腻为主，脉象以弦、大、实为主。汉代张仲景将阳明病的本质归之于胃腑不通，其阳明病的提纲证为“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病由初期的“亡津液”进一步发展则为燥屎内结，这时只有斟酌病情，通过辨证论治采用承气汤类方才能取效。相对于李东垣注重益气升提法治脾，清代叶天士发明养阴生津法治胃，这是由于脾脏喜燥恶湿，而胃腑则是喜湿恶燥的缘故，“仲景急下存津，其治在胃;东垣大升阳气，其治在脾”，“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案》）。在总结历代著名中医对胃腑的认识的基础上，通过升阳健脾法和益阴降胃法的配合，可以更好地调节脾胃的升降，从而对脾胃病的临床治疗取得疗效[4]。

3 升脾治法的用药思路

在认识脾脏生理的基础上，升脾治法其内涵为益气升阳，健脾燥湿。益气升提法是由金代李东垣明确提出的，但是汉代张仲景的理中丸或汤方中人参、白术、干姜、炙甘草都有温阳健脾，通过温补脾阳，恢复、促进脾脏的升清、健运功能，但嫌其升提的力量不足，则当采撷李东垣补中益气汤或升阳益胃汤，前方以升麻、柴胡配合黄芪、人参、白术、甘草，益气升提，后方则不仅仅以升麻、柴胡为升提只用，而更加独活、羌活、防风等风药，既能升提脾阳，又能燥湿健脾。笔者在浙江中医药大学攻读博士研究生期间，体会到有必要结合浙江地区水土柔弱的地域特点和当地人民凛赋薄弱的体质特点，在方药小剂量的基础上，加用薏苡仁、山药、芡实补益脾气，加用佛手、砂仁理气，或加鸡内金、炒谷芽或炒麦芽促进脾脏运化[5]，确有良好的临床疗效。

4 降胃治法用药思路

在认识胃腑生理的基础上，降胃治法其内涵为养阴润燥，和胃生津。益胃养阴法是由清代叶天士明确提出的，但是汉代张仲景的橘皮竹茹汤、竹叶石膏汤、竹皮大丸方中竹茹、石膏、白薇、麦冬、粳米都有清阳明虚热，养阴润燥的妙用，通过养阴润燥，恢复、促进胃腑的受纳、顺降功能。为了丰富临床处方用药思路，还可以采撷清代叶天士益胃汤、沙参麦冬汤方，虽然此两者出处都是《温病条辨》，但是却是吴鞠通根据总结叶天士医案提出的。根据“阳明为温热渊薮”的理论依据，有必要注重清和养二字诀，清法则以黄连、知母、山栀、蒲公英等清泻胃热;养法则以沙参、麦冬、石斛、玉竹等滋养胃阴。若阴虚津亏较为严重，则取增液汤之意，常用生地黄、玄参、麦冬、无花果等养阴凉血[6];若伴随血证，则加用大黄炭、地榆炭、炒槐米凉血止血[7]。

5 对升脾降胃法的继承和发挥

在继承《黄帝内经》、张仲景、李东垣、叶天士、吴鞠通理论和方药的基础上提出升脾降胃法辨治脾胃系统疾病，其深刻之处是不将脾脏和胃腑分离，而是对二者进行辨证统一[8]。在运用升脾法益气升阳，健脾燥湿的时候，勿忘辛燥伤阴，在运用降胃法养阴润燥，和胃生津的时候，勿忘甘凉损阳;在运用升脾法的时候，斟酌病情，配合降胃法，以加强健脾升清的临床效果，就如在温阳健脾或益气升提的基础上加用淡渗之品，如茯苓、泽泻之类，或加用清热之品，如白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、炒黄连之类;根据气能生津的中医学理论，或在运用降胃法的时候，斟酌虚实，配合升脾法，以加强补益虚损的临床效果，如加用补气生津的生黄芪、太子参。

总之，临床辨证必须高屋建瓴，立足于五脏六腑的生、克、乘、侮关系对脾胃病进行论治[9]。这就不能只是在脾脏和胃腑的关系上进行思考了，必须考虑到“肝为五脏六腑之贼”，临床上存在肝气犯胃、肝胃不和的情况，加用疏肝、柔肝之品，如广郁金、制香附、炒白芍之类;或火不暖土，肾阳虚导致脾阳虚的情况，这就必须加用温肾健脾之品，如制附子、补骨脂之类。总之，疾病千变万化，中医临床离不开辨病论治和辨证论治。

6 医案举隅

6.1 巧用升脾法治胃，妙配疏柔收功痊 某患者，女，54岁。2011年5月16日初诊。主诉脘腹坠胀，纳食不香，寐差，舌质淡略紫，脉细弱。西医诊断：慢性胃炎，胃下垂。中医诊断：痞满，辨证为脾胃虚弱证，治以补中益气，升清降浊。用黄芪30 g，炒党参15 g，炒白术15 g，枳壳10 g，升麻10 g，柴胡6 g，八月札10 g，木蝴蝶5 g，沉香片5 g，炒黄芩10 g，浙贝母15 g，炒白芍15 g，郁金15 g，大腹皮10 g。7剂后脘腹坠胀症减，去郁金、大腹皮，加蒲公英20 g，车前草30 g，后14剂，去蒲公英、车前草，加荠菜花10 g，厚朴花10 g。诸症告痊。

按：根据患者脘腹胀痛，纳食不馨，病在脾胃，病机为脾脏不能升清、健运，胃腑不能受纳、顺降，“脾以升为健，胃以降为和”，该例慢性胃炎患者临床诸证，其核心病机为脾胃升降失调。徐珊教授以补中益气汤为基本方[10]，加炒枳壳、八月札、沉香片、大腹皮行气和胃，消导痞满，木蝴蝶、浙贝母清化痰浊，加用炒黄芩则是在益气升阳，健脾燥湿的基础上，注重清解上中二焦郁热;脾胃系疾病，不仅仅病在中焦，而且会兼见肝木克乘中土的情况，所以，加用炒白芍、郁金疏肝柔肝。徐珊教授临证处方兼容中医学辨病论治和辨证论治的精髓，服药7剂后，患者脘腹坠胀证情好转，二诊时，在原方的基础上加减，加蒲公英、车前草清热解毒，着重清解中焦湿热。三诊，加荠菜花、厚朴花，花类药物，气味轻清上浮，既能疏肝理气，又能有化解湿浊的功效。

6.2 清泄阳明兼养阴，伤寒温病方兼容 某患者，男，24岁。2014年4月1日初诊。患者面部广泛出现痤疮半年余，色红触痛，面垢油光，伴有口臭，口渴欲饮，动则汗出，小便色黄，更衣秘结，素嗜烟酒与肥甘厚腻之品。舌红、苔黄，脉数有力。治拟清肺泄胃。疏方：生石膏、芦根各30 g，甘草6 g，银花、连翘、玄参、生地各15 g，制大黄、知母、炒枳殼、赤芍各10 g，三叶青9 g。7剂，每日1剂，早晚两次，饭后温服。2014年4月8日二诊。患者面部油腻和痤疮明显减少，口已不渴，更衣干燥，舌仍红、苔微黄，脉数。治拟原法出入，去三叶青、生地，加紫草、生山楂各15 g。7剂。药后面部痤疮基本消除。

按：患者正值壮年，气血充盛。阳明经上行头面，头为气血上聚的部位，若阳明热盛，在上则证见面色红赤，兼见油垢，在下则证见大便秘结不通。该例患者痤疮发于面部，面色红赤，大便不通，阳明湿热证候明显，热必伤阴，在运用苦寒、甘寒类中药清泄阳明的时候，必须考虑到苦燥伤阴，加用养阴生津之品。徐珊教授以竹叶石膏汤、增液汤、银翘散、承气汤为底方进行化裁[11]，以生石膏和知母，玄参和生地，银花和连翘，制大黄和炒枳壳这四组药物为主要药对，功效以清热、养阴、解毒、通便为主，加芦根渗湿，赤芍凉血，大青叶解毒。由于方治精当，服药7剂后，痤疮消退明显，二诊在原方基础上加紫草凉血清热，生山楂化解湿浊，再服中药7剂，药后病证痊愈。

参考文献：

[1]徐发莹.徐珊治疗溃疡性结肠炎经验[J].中医杂志，2015，56（3）：195-197.

[2]徐发莹，徐珊.徐珊临证辨治思路探述[J].浙江中医杂志，2015，50（4）：253-254.

[3]张永生，朱飞叶，邓建平.徐珊治疗慢性胃炎伴肠上皮化生经验[J].中医杂志，2014，55（1）：15-18.

[4]徐燕立，徐珊.徐珊治疗慢性功能性便秘经验[J].浙江中医杂志，2014，49（5）：317.

[5]刘云霞，徐珊.徐珊教授治疗慢性萎缩性胃炎临证经验[J].中华中医药学刊，2011，29（6）：1206-1207.

[6]裘秀月，徐珊.徐珊治疗慢性萎缩性胃炎常用五法述要[J].中华中医药学刊，2013，31（4）：874-875.

[7]裘秀月，徐珊.徐珊治疗慢性胃炎经验[J].中医杂志，2013，54（7）：558-559.

[8]刘云霞，徐珊.徐珊教授治疗溃疡性结肠炎临证经验[J].中华中医药杂志，2013，2013（11）：3259-3261.

[9]张东旭，徐珊.徐珊教授调畅气机法治疗慢性胃炎经验[J].中华中医药杂志，2012，27（6）：1585-1586.

[10]刘云霞，徐珊.徐珊治疗脾胃病临证经验[J].浙江中医杂志，2010，45（9）：629-630.

[11]申周喜，徐珊.徐珊从脾胃论治痤疮三法[J].浙江中医杂志，2015，50（3）：161-162.

（收稿日期：2019-03-11）