万汶预扩容联合预防性使用小剂量去氧肾上腺素对老年患者全髋置换手术腰硬联合麻醉后血流动力学的影响

张战良 罗俊能 付历

随着我国进入人口老龄化社会，越来越多的老年患者由于各种原因需要接受全髋置换手术。尽管老年患者由于局部解剖结构的退行性改变、腰椎间盘间隙变小及骨质增生可能造成椎管内麻醉穿刺困难[1]，但老年患者采取椎管内麻醉相对全身麻醉不仅能降低术后肺部并发症[2]，而且可以提供更加完善的术后镇痛和减少术后谵妄的发生率[3]。因此，基层医院的麻醉医师们依然将腰硬联合麻醉作为老年患者全髋置换的首选麻醉方式。由于老年患者代偿能力下降，腰硬联合麻醉后可引起血压明显下降，可能导致脑梗塞、心肌缺血等严重并发症。本研究探讨麻醉前万汶预充联合使用小剂量去氧肾上腺素预防老年患者腰硬联合麻醉后低血压的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：年龄60 岁以上，行全髋置换手术，患者和（或）家属签署了麻醉知情同意书。（2）排除标准：患者认知功能障碍无法配合；由于脊柱外伤或畸形、穿刺部位感染、凝血功能障碍和神经系统疾病等无法行椎管内麻醉；未控制的高血压患者；对局麻药或万汶过敏者。本研究经广东省大埔县人民医院伦理委员会批准。2015年5月至2018年12月广东省大埔县人民医院收治符合研究要求的全髋置换手术的老年患者共60 例，年龄63-82 岁，体重 47-73 Kg，身高 157-173 cm，ASA 分级Ⅱ-～Ⅲ级，随机分为万汶+去氧肾上腺素组（HP 组）、万汶组+生理盐水组（HS 组）及林格氏液+去氧肾上腺素组（RP 组），每组20 例患者。三组一般资料比较无统计学差异，详见表1。

表1 三组一般资料比较（n=20）

1.2 麻醉方法所有患者术前常规禁食8 h，禁饮2 h，三组患者均于术前半小时在病房开放上肢静脉，分别输入万汶或林格液500 ml，并在麻醉前输完。入手术室后连接监护，监测ECG、HR、MAP 及SpO2。患者取左侧卧位，于L3/4间隙穿刺，穿刺成功后置入腰麻针，见脑脊液流出后，注入0.5%布比卡因10 mg，注药时间为20 s，给药后向头侧留置硬膜外导管3-4 cm，调节体位以维持感觉阻滞平面不超过T8。蛛网膜下腔给药的同时，HP 及RP 组由助手静脉缓慢推注去氧肾上腺素1 ml（100 μg/ml），并记为使用一次去氧肾上腺素；HS 组给予1 ml 生理盐水，推注时间均为1 min。三组患者术中均只输入林格液，术中MAP 低于基础值的30%，给予去氧肾上腺素1 ml（100 μg/ml），并记录使用次数；HR 低于 50 次/min 给予阿托品 0.5 mg 静脉注射。监测并记录扩容前（T0）、麻醉前（T1）、麻醉后5、10、15 及30 min（T2-T5）各个时间点的MAP 及 HR 值，期间低血压及去氧肾上腺素的使用情况。

1.3 统计学方法采用SPSS24.0 统计软件包处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采取配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析；计数资料采取百分数表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组围术期各时点MAP 比较见表2。

2.2 三组围术期各时点HR 比较见表3。

表2 三组围术期各时点MAP 比较（n=20，±s，mmHg)

表2 三组围术期各时点MAP 比较（n=20，±s，mmHg)

注：与RP 组相比，*P＜0.05；与HS 组相比，#P＜0.05。

组别HP 组HS 组RP 组T0T1T2T3T4T5 82.8±6.5 82.1±6.9 83.5±8.1 88.1±3.1*87.8±4.2*83.5±7.8 81.8±2.6*#69.4±4.3*75.1±6.5 83.9±2.6*#71.5±3.6*77.2±6.1 81.5±2.6#73.0±3.4*79.2±6.2 80.8±3.1#75.4±3.2*80.5±6.5

表3 三组围术期各时点HR 比较（n=20，±s，次/分)

表3 三组围术期各时点HR 比较（n=20，±s，次/分)

组别HP 组HS 组RP 组T0T1T2T3T4T5 HP 组HS 组RP 组76.5±7.5 78.4±5.7 79.8±7.1 75.6±6.8 78.9±5.4 80.0±6.6 64.2±5.2 90.7±4.9 87.1±3.9 66.2±5.0 87.9±4.5 85.4±3.8 70.4±4.8 84.6±4.4 80.9±4.2

2.3 三组腰硬联合麻醉后30 min 去氧肾上腺素使用量及低血压发生情况比较HP 组去氧肾上腺素使用次数为（1.05±0.22）次，低于 HS 组的（1.50±0.61）次与 RP 组的（1.55±0.69）次（P＜0.05）；HS 组与RP 组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。HP 组低血压的发生率为5.3%，低于HS 组的47.4%和RP 组的47.4%（P＜0.05）。

3 讨 论

腰硬联合麻醉同时具有腰麻起效快、麻醉效果确切和术后可以使用硬膜外导管进行术后镇痛等优点。研究表明全身麻醉有可能增加老年患者髋关节置换手术术后短期认知功能障碍的发生率[4]，因此我们针对无椎管内麻醉禁忌症的老年患者行髋关节手术仍然采取腰硬联合麻醉。然而腰麻阻滞了交感神经引起血管扩张，回心血量减少，且老年患者重要脏器生理功能储备减退，加之手术前禁食、禁饮导致的生理性血容量减少，老年患者腰麻后低血压发生率较高[5]，尤其对术前合并心脑血管疾病的老年患者，围术期血流动力学剧烈波动可能导致灾难性的后果[6]。为预防老年患者腰硬联合麻醉后低血压的发生，Ngan Kee 等[7]认为通过快速补充大量晶体液和联合使用去氧肾上腺素可以有效地预防腰麻后低血压的发生。但输入晶体液30 min 后只有30%保存在有效血液循环中，1 h后甚至只剩下20%保存在血管内，而万汶向组织间隙分布慢，输入后在血管内停留时间较长，扩容效果优于晶体液。本研究结果显示：三组患者麻醉前1 h 分别输入了500 ml 的万汶或林格液，万汶的扩容效果的确优于林格液，从而使得HP 组与HS 组患者的MAP 高于RP 组。去氧肾上腺素作用于α 受体，可收缩血管，同时兴奋迷走神经，减慢心率，减少心肌耗氧量，对于老年患者较为有利。研究发现胶体液预扩容联合预注小剂量血管活性药物可以降低产妇要硬联合麻醉后低血压的发生率，且不良反应较少[8]。本研究发现：在麻醉后第 5、10 min，HP 组的 MAP 最高，HR 最慢，说明使用万汶预扩容联合预防性使用小剂量去氧肾上腺素预防腰麻后低血压效果最好，同时降低了患者HR，可以减少患者心肌耗氧，对老年患者比较有利；同时HS 组麻醉前MAP 高于SP 组，但是麻醉后第5、10 min SP 组MAP 高于HS 组，说明万汶预扩容防止腰麻后低血压的效果不如去氧肾上腺素有效，提示腰麻后低血压的发生可能更与外周血管扩张有关。麻醉后15、30 min，尽管HP组和 RP 组 MAP 均高于 HS 组，而 HP 组与 RP 组之间差异无统计学意义，然而由于RP 组去氧肾上腺素使用量高于HP组，提示可能是与RP 组使用了更多的去氧肾上腺素有关。本研究还发现通过使用万汶预扩容联合预防性使用小剂量去氧肾上腺素不仅可以减少腰麻后低血压的发生率，而且相对于仅使用万汶预扩容的患者还可减少去氧肾上腺素的使用量，提示预防性使用小剂量去氧肾上腺素比补救性使用去氧肾上腺素维持腰麻后血流动力学稳定的效果更佳。

综上所述，使用万汶预扩容联合预防性使用小剂量去氧肾上腺素可以安全有效地预防老年患者全髋置换手术腰硬联合麻醉后低血压的发生，建议在临床尤其是在基层医院推广应用.