微创联合置管吸引手术对脑出血的疗效及对髓鞘碱性蛋白、血清P物质水平的影响

王永仓，许晓宇

(1．舞钢公司总医院，河南 平顶山 462500；2．泰安市中医医院，山东 泰安 271000)

脑出血属于临床常见的神经系统疾病，具有发病率、致残率、病死率高等特点，目前临床治疗脑出血难度较大，单纯的保守治疗周期较长，疗效较差，因此效果不佳，本病由于多种因素导致患者血压骤然升高造成颅内动脉发生破裂形成血肿，产生了占位效应，脑组织水肿随着病程进展加重，形成了不可逆性损伤[1]。目前临床传统的治疗方法采取外科开颅手术，主要针对出血量大的患者，可以通过直接清除方式清除出血及液化的坏死脑组织，其优点是清除相对完全，并且可在直视下止血，减轻继发水肿引起的脑疝等危险，但由于手术麻醉对病人一般情况有较严格的要求，一般老龄患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手术。近年来微创手术已成为治疗脑出血的新方法，对患者机体损伤轻微[2]。本研究对比观察了传统开颅手术和微创手术应用在脑出血中的临床疗效及对 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平的影响，现汇报如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性选取2009年7月至2017年6月我院收治的脑出血患者95例，根据治疗方法不同分为对照组和观察组。对照组47例，男25例，女 22 例；年龄 58～79 岁，平均（66．96±11．14）岁；出血量 35～59ml，平均出血量(42．15±6．22)ml；出血部位：基底节24例，脑叶8例，幕下15例。观察组48例，男27例，女21例；年龄59～79岁，平均（66．82±11．32） 岁； 出血量 35～59ml， 平均出血量(43．02±6．02)ml； 出血部位： 基底节 27 例， 脑叶 8例，幕下13例。所有患者均符合全国第四次脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，经头颅CT确诊，发病至送诊时间＜24h。排除因颅内肿瘤、颅内动脉瘤、脑外伤、凝血功能障碍等原因发生的脑出血，有严重心脑血管疾病和严重肝肾疾病等手术禁忌证者，伴恶性肿瘤或其他消耗性疾病晚期者，精神异常者。两组患者出血量和出血部位等一般资料比较，具有均衡性（P＞0．05）。

1．2 方法 两组均给予常规药物治疗，包括甘露醇脱水降低颅内压力、补充血糖、控制患者血压和神经营养支持等常规措施。对照组：采用常规传统开颅清除术治疗，全麻满意后在CT显示脑出血部位行马蹄形切口，在相应皮层非功能区域开展本次手术入路，采用开颅手术治疗，开颅后再脑沟位置将脑回分开到达出血部位在直视下将血肿清除。观察组：采用微创手术联合置管吸引手术治疗，根据患者CT显影采用矢状方向穿刺到患者额部和枕部交界，避开患者主要血管，在额部定位点进行穿刺直到患者硬膜下2cm，用穿刺针进入血肿部位，拔出针芯并固定连接引流管，使用5ml注射器抽吸液态水肿，血肿量达到三分之一后每隔6h在血肿腔内注射生理盐水和尿激酶，术后引流5d。

1．3 检测方法 在患者治疗前后抽取晨起空腹静脉血 10ml，采取 2000r/min离心 10min，取上清液待测，采用酶联免疫吸附法测定患者IL-6、NSE、MBP水平变化情况，采用乳胶增强免疫透射法测定hs-CRP浓度，采用放射免疫法测定SP、SF浓度。

1．4 观察指标 观察两组患者术后1d、拔管时血肿清除率、术后2周时出血量、血肿周围水肿量。采用NIHSS评分分别在术前、术后第7d、15d、30d对患者神经功能进行评价，分数越低，神经功能越佳。

1．5 统计学方法 数据统计分析采用SPSS 19．0进行处理，所有计量指标均采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，神经功能评分等计量资料组间比较采用成组t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者手术情况比较 观察组患者术后1d血肿清除率高于对照组，术后2周出血量、血肿周围水肿量少于对照组，但拔管时血肿清除率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表 1。

2．2 两组患者手术前后相关指标水平变化情况手术前，两组患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP水平比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 手术后 7d、15d时，观察组患者SP水平高于对照组，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于对照组（P＜0．05)。手术后 30d 时，两组患者 hs-CRP、IL-6、SP、SF、NSE、MBP 水平比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表2。

2．3 两组患者手术前后神经功能评分比较 手术前，两组患者神经功能评分比较差异无统计学意义（P＞0．05）。手术后 7d、15d、30d 时，观察组患者神经功能评分低于对照组（P＜0．05)。 见表 3。

3 讨论

脑出血属于神经系统常见疾病，占到了脑卒中发病率的20～30%，主要是由于脑血管病变引发，常见的诱因为血管老化、高血压以及吸烟等多种因素，多数患者由于情绪失控时突然发作，患者出现不同程度功能障碍、认知障碍等后遗症，严重的影响了患者生活质量[3]。现代医学研究证实脑出血一般在6h后血肿周围发生病理改变，脑组织受到高压而出现缺血、水肿以及坏死，因此临床认为治疗脑出血要是应尽早清除血肿，降低患者颅内高压，减少血肿对于脑组织和脑神经损伤[4，5]。脑出血引发的脑损伤是血肿周围区域在出血后因为微循环破坏及血肿直接压迫引起的脑缺血和水肿所致，但目前认为，除血肿本身外，血脑屏障损伤及血液代谢产物及局部酸中毒后释放多种生化指标的继发损害也参与了脑损伤[6]。有学者对单独占位效应引发的缺血性改变进行分析，发现远隔区脑组织的缺血性损伤较明显轻于同等量的脑出血模型，说明了脑出血后分解释放的多种活性物质参与了脑组织的损害过程[7]。目前临床治疗脑出血方法较多，尤其是随着神经影像学飞速发展外科手术适应症得到了进一步扩大，内科保守治疗则针对小量出血患者，传统的开颅手术治疗主要针对大量出血，开颅后通过直接清除方式清除出血及液化的坏死脑组织，其优点是清除相对完全，并且可在直视下止血，减轻继发水肿引起的脑疝等危险，但由于手术麻醉对病人一般情况有较严格的要求，一般老龄患者及不能耐受麻醉的患者均不能采取外科手术[8]。

表1 两组患者手术情况比较

表1 两组患者手术情况比较

注：组间比较，*P＜0．05。

术后1d血肿清除率(%) 拔管时血肿清除率(%)63．20±10．15 82．52±12．54*91．85±6．31 92．11±6．19组别 例数对照组观察组47 48术后2周出血量（ml） 术后2周血肿周围水肿量（ml）17．21±3．59 9．25±2．56*12．26±2．06 6．40±1．21*

表2 两组患者治疗前后相关指标水平变化情况

表2 两组患者治疗前后相关指标水平变化情况

注：组间比较，*P＜0．05。

术前 第7d 112．02±15．85 48．36±10．21 14．26±3．11 421．52±36．20 10．21±3．58 7．94±0．86 110．36±16．59 48．29±10．52 14．29±3．08 422．15±36．10 10．19±3．55 7．95±0．88 82．36±10．01 35．02±9．21 17．52±3．37 398．36±34．11 8．69±3．22 6．66±0．79 45．36±8．84*17．25±6．11*21．25±3．61*351．22±31．20*7．40±3．12*5．70±0．74*组别对照组（n=47）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）观察组（n=48）hs-CRP（ng/L）IL-6（ng/L）SP（pg/mL）SF（ng/mL）NSE（μg/L）MBP（μg/L）第15d 第30d 40．01±7．36 17．69±3．69 20．55±3．85 372．15±28．22 7．45±3．01 2．01±0．40 21．20±6．59*7．25±2．01*26．10±3．75*300．25±25．41*6．12±2．95*1．81±0．35*8．21±2．31 5．20±1．12 28．35±4．01 201．66±18．23 5．76±2．10 1．70±0．36 8．20±2．11 5．23±1．09 28．40±4．05 198．32±18．67 5．75±2．11 1．69±0．39

表3 两组患者手术前后神经功能评分比较（，分）

表3 两组患者手术前后神经功能评分比较（，分）

注：组间比较，*P＜0．05。

术前 第7d 第15d 第30d 44．65±8．97 44．76±9．01 39．10±7．61 33．95±6．10*31．02±5．69 16．34±4．11*22．01±4．02 11．59±2．59*组别 例数对照组观察组47 48 NIHSS评分

我院采用了微创联合置管吸引手术治疗脑出血，该方案操作简便，对患者创伤轻微，引流充分，能够尽快解除血肿对于患者脑组织压迫，一方面对于脑出血患者血液中血红蛋白等血液成分分解物会进入到脑组织产生炎症反应，炎症介质会对于出血部位脑组织产生损伤，微创手术能够提升血肿清除率并减轻炎症对于脑组织创伤，降低了术后患者认知和言语功能障碍发生[9]；另一方面对于颞叶和额叶部位出血相对隐匿，出血量可以达到20ml以上，而患者在送至医院时脑出血对于脑组织损伤极为严重，因此通过微创手术治疗更为适合；此外微创术式采用局麻方法，手术时间相对短，因此对患者神经系统损伤较小，血肿周围组织被刺激程度轻微，减少了手术对于正常神经组织损伤和刺激，创伤较小，降低了患者术后发生电解质紊乱以及消化道出血等并发症发生率[10]。我院在手术过程中总结一方面在手术过程中要尽量控制患者血压，术前应对血肿进行准确定位，必要时采用立体定向技术；另一方面在钻孔穿刺前对于患者骨孔边缘、硬脑膜等部位要进行充分止血，避免硬脑膜和颅骨分离[11]；此外在首次抽吸血肿的过程中不宜过量抽吸，以血肿总量的三分之一为适宜，抽吸过程一旦遇到阻力应及时调整引流管，避免盲目抽吸过度[12]。

本研究对患者体内多种细胞因子进行了分析，髓鞘碱性蛋白（MBP）是中枢神经系统（CNS）髓鞘的主要蛋白质，位于髓鞘浆膜面，约占髓鞘蛋白质总量的30%，维持了CNS髓鞘结构和功能的稳定，MBP在神经纤维的绝缘和快速传导中起重要作用，当脑外伤或高血压脑出血等颅脑损伤疾病出血压迫周围微循环引起髓鞘损害时，由于血脑屏障破坏，血脑屏障的通透性增加，正常存在于脑组织中的MBP释放入血，引起血液中的MBP水平明显升高[13]。神经元特异性烯醇化酶(NSE)属于烯醇化酶的一种，主要存在于神经元及少量的少突胶质细胞和神经内分泌细胞中，正常情况下体液中含量很低，脑出血后NSE水平升高，NSE可通过已经破坏的血脑屏障进入血液引起血清NSE升高。血清铁蛋白(SF)属于标记蛋白，是神经胶质受损的指标，脑出血患者体内分泌增多，释放入血后导致血清水平不断上升，因此可以作为脑出血引发的神经胶质受损的重要标志物[14]。超敏C反应蛋白（hs-CRP）属于炎症反应时相蛋白，脑出血发作后急剧升高，白细胞介素-6(IL-6)则是体内重要的炎症因子，两者均体现了体内炎症反应的严重程度[15]。本研究显示，观察组患者术后1d血肿清除率高于对照组，术后2周出血量、血肿周围水肿量少于对照组，说明采用微创联合置管吸引手术治疗脑出血在清除血肿效果优于常规开颅手术。手术后7d、15d时，观察组患者SP水平高于对照组，hs-CRP、IL-6、SF、NSE、MBP 水平低于对照组，说明采用微创联合置管吸引手术治疗脑出血可以有效减轻患者体内炎症反应程度，改善患者术后认知功能障碍。手术后7d、15d、30d时，观察组患者神经功能评分低于对照组，说明采用微创联合置管吸引手术治疗脑出血可以显著提升患者术后神经功能。本研究优势在于证实了微创联合置管吸引手术治疗脑出血的优势，同时对患者体内神经因子指标进行了分析，在分子生物学角度证实了微创手术疗效，但是本研究属于回顾性分析，纳入患者数量有限，因此还有待于进一步开展多中心、大样本量深入研究证实。

综上所述，微创联合置管吸引手术治疗脑出血疗效显著，调节患者血清炎症因子、MBP、SP水平，改善患者神经功能。