江西儿童患者704株金黄色葡萄球菌耐药性分析

闵亮 ，周树平 ，刘发娣 ，柯江维 ，周艳 ，熊丽霞

(1．江西省儿童医院检验科，江西 南昌330006；2．南昌大学基础医学院，江西 南昌 330006)

金黄色葡萄球菌是临床上最常见的病原体之一，也是人类皮肤和鼻前庭的常见定植菌，它能够同时引起社区和医院获得性感染[1，2]，由于金黄色葡萄球菌含有多种不同类型的毒素和酶，因而它的致病力更强，已成为能引起院内感染的重要致病菌[3]。自从耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)被首次发现，其在全世界范围内的流行不断增加，如今，MRSA已经成为院感监控的主要多重耐药菌之一[4]。根据汪玥[5]报道数据显示综合医院MRSA的检出率为 57．6%，儿童患者的检出率为 29．6%[6]，同为江西地区的报道中综合医院MRSA的检出率为56．45%[7]及 63．0%[8]，而江西地区儿童患者近五年的数据还未见报道。本研究主要收集2014年1月-2017年12月江西省儿童医院患儿临床标本中分离的金黄色葡萄球菌，分析其对临床常用抗菌药物的耐药率情况及标本分布情况，旨在为临床用药、院感监测提供理论依据，为防止多重耐药菌的流行扩散做好预警作用。

1 材料与方法

1．1 材料 收集2014年1月到2017年12月临床送检各类标本中分离出的金黄色葡萄球菌菌株，剔除同一患者的重复菌株，共收集金黄色葡萄球菌704株。

1．2 菌株鉴定及药敏试验 菌株鉴定和微量肉汤稀释法药敏使用BD公司phoenix-100全自动细菌鉴定药敏系统进行，按照当年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)文件规定需补充药敏试验时[9-12]，则采用标准纸片扩散(K-B)法进行，其中药敏纸片及培养基均为英国OXOID公司生产。

药敏结果判断参照对应年份CLSI文件标准[9-12]，所用质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213。

1．3 统计学处理 采用WHONET5．6统计软件分析药敏结果；采用 SPSS24．0软件对 MRSA组和MSSA组对临床常用抗菌药物耐药率数据进行统计学分析，P＜0．05为两组数据差异有统计学意义。

2 结果

2．1 金黄色葡萄球菌占当年所有阳性菌的构成比2014-2017年共分离出金黄色葡萄球菌704株，分别为 2014年172株、2015年 176株、2016年 184株、2017年172株，占相应年份阳性菌的检出比例分 别 为 21．6%(172/798)、16．9% （176/1040)、18．5%（184/994)、21．6%（172/795）。

2．2 金黄色葡萄球菌的标本分布 704株金黄色葡萄球菌标本中，脓液占第一位，为61．7%，不同年份标本具体分布见表1。

2．3 金黄色葡萄球菌的耐药率 药敏结果显示：2014-2017年所有分离菌株中未发现耐万古霉素、耐利奈唑胺、耐替考拉宁的金黄色葡萄球菌，MRSA对青霉素、克林霉素、红霉素呈现高耐药率，耐药率均大于60%，而对其他药物的耐药率则小于20．0%，；MRSA组和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)组数据比较，青霉素耐药率差异有统计学意义（P=0．001)、红霉素耐药率差异有统计学意义（P＜0．001)、克林霉素耐药率差异有统计学意义（P＜0．001)。 见表 2。

表1 704株金黄色葡萄球菌在不同标本中的分布

2．4 金黄色葡萄球菌的耐药率变迁 2014-2017年MRSA 的 分 离 率 分 别 为 41．8% 、40．9% 、43．4% 、41．8%。根据四年来耐药率趋势统计：MRSA对青霉素的耐药率为100%，对庆大霉素、利福平、环丙沙星的耐药率呈下降趋势，而对红霉素及克林霉素的耐药率呈现先上升后下降的趋势，见表3；MSSA对青霉素的耐药率也保持在90%以上，仅对克林霉素的耐药率呈现下降趋势，而对其它抗菌药物的耐药率并无趋势性变化，见表4。

3 讨论

MRSA因其引起的感染重、治疗难度大、传播性强被称为“超级细菌”[13]。根据美国疾病预防和控制中心 (CDC)的统计数据显示，2011年80461例MRSA相关感染病例中，11285例因MRSA所致重症感染而死亡[14]。MRSA的耐药性产生源自两个方面，其中固有性耐药是由染色体DNA所介导的，它主要是由mecA基因编码的青霉素结合蛋白2a（PBP2a)所产生的耐药性；另一种属于获得性耐药，是由于质粒介导产生的β-内酰胺酶所产生的耐药性[15，16]。

表2 704株金黄色葡萄球菌中MRSA及MSSA对常用药物耐药率比较

表3 2014-2017年MRSA对常用抗菌药物耐药趋势变迁（%）

表4 2014-2017年MSSA对常用抗菌药物耐药趋势变迁（%）

根据全国细菌耐药监测报告显示[17-20]2014-2017年全国金黄色葡萄球菌的检出率分别占革兰阳性菌的 30．7%、32．2%、32．3 %、29．4%居第一位。其中儿童及新生儿金黄色葡萄球菌的占革兰阳性菌检出率同样居为首位[21]。与全国细菌耐药检测报告相比，2014-2017年江西地区儿童金黄色葡萄球菌所占革兰阳性菌的分离率均低于同期全国平均水平，这可能是由于地区之间的差异习惯不同有关。

根据表1可知江西地区儿童金黄色葡萄球分离标本与刘杰[22]、汪玥[5]的研究中以下呼吸道感染的痰液标本为主不同，江西地区儿童金黄色葡萄球菌检出标本以软组织感染的脓液标本排在第一位，可能与不同地区的医院标本送检习惯有关。

2014-2017年，江西地区儿童MRSA检出率为41．8%、40．9%、43．4%、41．8%。高于全国耐药监测网[17-20]公布的 36．0%、35．8%、34．4%、32．2%；低于刘杰[22]所报道的 57．4%、50．0%、48．%。 与以上报道中MRSA检出率有明显下降趋势不同，江西地区儿童MRSA检出率较高且无明显下降趋势。

同为儿童样本比较，江西地区MRSA检出率与北京董方[23]报道的 20．6%、付盼[24]报道的 39．5%、全国细菌耐药监测网[21]报道的27．5%～29．5%及Banafshe Dormanesh[25]所报道的伊朗 29．01%相比，江西地区儿童MRSA检出率较高，说明江西地区儿童金黄色葡萄球菌耐药形势十分严峻，应该引起重视，需要进一步加强临床抗菌药物使用管理及院感监测。

很多研究证实，MRSA对常用抗菌药物的耐药率比MSSA高，多数MRSA具有多重耐药性[26，27]，本研究所分离的菌株中MRSA组和MSSA组的青霉素、红霉素、克林霉素耐药数据差异有统计学意义，MRSA组耐药率明显高于MSSA组；并且MRSA对青霉素、红霉素、克林霉素耐药率均高于60%，，也在一定程度上反应β-内酰胺类、大环类酯类、林可霉素类抗菌药物在儿童患儿的应用更为广泛，而由于儿童的特殊性，很多抗菌药物不宜使用，这可能是其他类型抗菌药物耐药性不高或有下降趋势的原因。作为MRSA治疗的最后防线，糖肽类抗生素如替考拉宁、万古霉素等的临床使用率不断升高，势必导致其耐药性的不断升高，这给MRSA的治疗带来更大的难度。因此，临床应加大对MRSA的防控，以防止其扩大流行。