温针灸为主治疗活动性类风湿关节炎的疗效观察

王福育,万家兴,张晨耀,朴洋,丁雪辉,李俊峰

温针灸为主治疗活动性类风湿关节炎的疗效观察

王福育1,万家兴1,张晨耀1,朴洋1,丁雪辉1,李俊峰2

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 102618;2.天津市第一中心医院,天津 300192)

观察温针灸配合自拟中药汤剂治疗活动性类风湿关节炎(RA)的疗效及对患者外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的影响。将128例活动性RA患者随机分为治疗组和对照组,每组64例。两组均给予双氯芬酸纳胶囊治疗,对照组在此基础上给予自拟中药汤剂治疗,治疗组给予温针灸配合自拟中药汤剂治疗。观察两组患者治疗前后外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的变化情况,并比较两组临床疗效。治疗组总有效率为93.8%,对照组为84.4%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。治疗组与对照组治疗期间不良反应发生率分别为14.1%和12.5%,两组比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后关节疼痛数及血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后关节疼痛数及血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a与对照组比较,差异具有统计学意义(＜0.05)。温针灸配合自拟中药汤剂和双氯芬酸纳胶囊是一种治疗活动性RA的有效方法,能改善患者的临床关节功能障碍,降低外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a含量。

针灸疗法;温针疗法;关节炎,类风湿;白介素-1;白介素-6;C-反应蛋白;肿瘤坏死因子-a

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性的全身性自身免疫性疾病,在我国至少有400万以上的患者,具有发病率高、致残率高等特点,这不仅危害患者的健康和生命,也为其家庭带来沉重的经济负担[1-2]。RA关节炎的病理主要有滑膜衬里细胞增生、间质大量炎性细胞浸润,以及微血管的新生、血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏等,最终导致关节畸形和功能丧失[3-4]。当前治疗RA的药物与方法都比较多,但目前尚无特效疗法[4]。非甾体抗炎药(nonsteroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs)可缓解RA患者的临床症状,也可减少不良反应的发生,但是此类药物起效较慢,停药后容易复发[5]。中医学认为本病属“痛痹”“尪痹”的范畴,湿邪贯穿病程始终,肝肾亏虚、痰浊、湿浊、瘀浊互结致关节功能障碍[6]。灸法具有祛湿逐寒、温中补气、温经活络、行气活血、回阳救逆等作用,温和灸是治疗多种疾病基本的方法之一。温针灸能增强特异性和非特异性免疫,从而提高机体的免疫能力,也具有调节机体各系统脏器机能活动的能力[7]。现代研究表明T细胞、细胞因子、B细胞等介导的免疫反应在RA发病中起到关键作用[8]。细胞因子是由机体多种细胞分泌的小分子蛋白,C-反应蛋白(CRP)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)均为促炎因子,可激活细胞内皮因子,刺激结缔组织和多形核细胞产生前列腺素等小分子炎症介质,刺激软骨细胞和滑膜细胞减少糖蛋白的合成,导致骨和软骨的破坏[9]。本研究观察温针灸配合自拟中药汤剂治疗活动性RA的疗效及对患者外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

128例活动性RA患者均为2012年10月至2017年9月中国中医科学院广安门医院住院患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组64例。两组患者性别、年龄、病程、关节活动度、关节功能分级及体质量指数比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合活动性RA的诊断标准及中医证候风寒痹阻的诊断标准[1,5];②年龄20～80岁;③临床资料完整;④长期居住在本地区,可接受随访;⑤意识清楚,能配合检查及治疗。

1.3 排除标准

①妊娠、哺乳者;②风湿性关节炎晚期致畸、致残者;③稳定期患者;④精神疾病患者;⑤合并心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病患者;⑥无法判断疗效或资料不全等影响疗效患者。

2 治疗方法

两组均口服双氯芬酸钠胶囊(南京易亨制药有限公司,国药准字H20066213)75 mg,每日1次,共治疗4周。

2.1 对照组

给予自拟中药汤剂治疗。药物组成为白芍10 g,当归10 g,丹参30 g,玄胡10 g,乳香10 g,没药10 g,续断10 g,独活10 g,桑寄生10 g,杜仲10 g,补骨脂10 g,骨碎补10 g,牛膝10 g。水煎取200～300 mL(由中国中医科学院广安门医院中药房统一水煎)口服,每日1次,共治疗4周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上给予温针灸治疗。取大椎、至阳、命门、合谷、曲池、足三里、腰阳关、夹脊、肩髃、外关、阳陵泉、解溪穴。局部穴位常规消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫针速刺进针1.0～1.5寸,得气后留针30 min,其间在针柄上插入长约2 cm的艾条段,点燃艾条,待艾条燃尽后取针。每周1次,共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①记录两组治疗期间出现的肝肾功能异常、失眠、口腔溃疡、消化道症状等不良反应情况。②两组在治疗前后进行关节疼痛数与关节肿胀数的记录。③外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a检测,由检测科完成并提供检测结果报告,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平,严格按照操作说明书进行操作。

3.2 疗效标准[1,3]

治愈:关节功能活动正常,临床症状全部消失。

显效:临床症状或主要症状消失,关节功能活动明显进步。

进步:临床主要症状消失,关节功能基本恢复或明显进步。

无效:临床症状与关节功能活动无达到上述标准甚或恶化。

总有效率＝[(治愈例数＋显效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料用卡方检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后关节疼痛数与关节肿胀数比较

由表2可见,两组治疗前关节疼痛数与关节肿胀数比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后关节疼痛数与关节肿胀数与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后关节疼痛数与关节肿胀数与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组治疗前后关节疼痛数与关节肿胀数比较 (±s,个)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.2 两组临床疗效比较

由表3可见,治疗组总有效率为93.8%,对照组为84.4%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.3 两组治疗期间不良反应发生率比较

由表4可见,治疗组治疗期间不良反应发生率为14.1%,对照组为12.5%,两组比较差异无统计学意义(＞0.05)。

表4 两组治疗期间不良反应发生率比较 (例)

3.4.4 两组治疗前后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比较

由表5可见,两组治疗前血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表5 两组治疗前后血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性系统性自身免疫性疾病,其中活动期RA常侵犯许多其他器官,可导致病程迁延、关节痛和肿胀反复发作,严重影响患者的身心健康。西药治疗RA虽有一定的疗效,但是容易让患者出现药物依赖性,停药后容易复发,对患者生存质量产生不良影响。中医学认为活动期RA当属“顽痹”“历节风”等范畴,病因是由于正气不足,外感湿、热、风、寒之邪所致,日久成痰瘀互结、肝肾亏虚之证。在本研究的自拟中药汤剂中,用药平和,可在临床广泛运用于RA证属肝肾不足、瘀血痹阻的患者,但是疗效持续效果不佳[10]。

灸法具有调节机体各系统脏器机能活动的能力,温和灸为一种温热性刺激,借助温和火力,能使局部表皮温度及其真皮下的温度升高,从而对机体的大脑皮质、内分泌系统、自主神经系统等产生不同程度的调节作用,增强机体的体液与细胞免疫功能[11]。本研究结果显示,治疗组与对照组的治疗总有效率分别为93.8%和84.4%,治疗组显著高于对照组(＜0.05),表明温针灸配合中药汤剂治疗RA能提高治疗效果。相关研究也表明在温针灸的影响下,垂体-肾上腺系统活动增强,使循环中的皮质醇含量显著提高,从而促进改善患者的预后[12]。

活动性RA主要通过服用西药与汤剂控制症状,但服药后患者不良反应明显,尤其是西药易出现肝肾功能异常、失眠、消化道反应等症状[13]。灸法虽然也经济安全,但是在操作中也可能对于患者有一定的损伤,会使患者出现难以忍受的不良反应。传统医家已经证明使用针灸并用的方法,可将针刺作用与艾灸作用相互协调,既发挥了灸法之温通经络的作用,也兼取了针刺疏通经络、促进功能恢复的优点[14]。其中温针灸通过某些神经和内分泌系统的作用,可影响中枢神经系统,可提高体内的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、多巴胺等物质的水平,实现多方位的镇痛作用。本研究显示治疗组与对照组治疗期间的肝肾功能异常、失眠、口腔溃疡、消化道症状等不良反应发生率分别为14.1%和12.5%,两组对比无显著差异(＞0.05),表明温针灸的应用并不会增加不良反应的发生。

活动性RA是手足小关节的多关节、侵袭性、对称性关节炎症,常伴有血清类风湿因子阳性及关节外器官受累,可导致关节畸形及功能丧失的自身免疫性疾病,有研究表明,感染因子所含的某些成分被关节滑膜细胞摄取后组合到正常滑膜细胞所合成的蛋白多糖中,使蛋白多糖发生改变,可产生IgG抗体,形成抗原-抗体复合物而致RA。药物治疗活动性RA只能缓解关节症状,不能延缓病情。温和灸的应用能促进患处的血液循环,具有恢复关节功能、改善关节晨僵、缓解疼痛等作用;其应用也有利于中药汤剂药物的吸收,有效减轻炎症肿胀。本研究显示治疗组与对照组治疗后关节疼痛数与关节肿胀数显著低于治疗前(＜0.05),治疗组也显著低于对照组(＜0.05)。相关研究也表明温针灸的应用能缓解关节炎患者的炎性水肿,抑制关节炎炎症和骨骼变化[15]。从机制上分析,灸能散寒,针能调经,采用温和灸治疗RA,艾绒燃烧的热力可通过针身传入体内,结合针灸的作用,可达到祛风除湿、补益气血、温阳散寒的临床效果[16]。

RA是免疫介导的慢性炎症性疾病,目前RA研究较多的细胞因子是IL-1、IL-6和TNF-a。RA患者外周血单核细胞能分泌IL-1、IL-6和TNF-a,从而激活细胞内皮因子,增强黏附分子的表达,增加降解,导致骨和软骨的破坏。IL-1是促炎症因子,IL-1能促进滑膜细胞和淋巴细胞的增殖和分化,造成关节损伤。IL-6主要是由成熟的T淋巴细胞产生,IL-2产生减少可使机体导致免疫调节功能紊乱[17]。TNF-a主要功能是产生局部炎症,也可影响免疫细胞反应,从而导致滑膜炎症和增生,软骨破坏[18]。CRP是组织损伤中炎症因子的应答产物,由肝细胞产生,在RA局部炎症、组织破坏和血管翳的形成中发挥重要的作用。本研究显示治疗前两组血清CRP、IL-1、IL-6及TNF-a对比无显著差异(＞0.05),治疗后都呈现显著降低的趋势(＜0.05),且治疗组下降幅度显著高于对照组(＜0.05),表明温针灸的应用降低血液中炎性细胞因子的表达水平,从而对自身免疫损伤有抑制作用。相关研究也表明艾灸能使局部炎症减轻,阻断或降低了组织的破坏[19];温针灸对RA患者的免疫功能起双向免疫调节作用,可通过神经内分泌系统对免疫系统发生影响,使患者达到“阴平阳秘”而病愈[20-21]。不过温针灸对其他细胞因子的影响作用需进一步研究,将在下一步研究中进行深入分析。

综上所述,温针灸配合自拟中药汤剂治疗活动性RA能提高疗效,不会增加不良反应的发生,能改善患者的临床关节功能障碍,降低外周血CRP、IL-1、IL-6及TNF-a水平,有很好的应用价值。

[1] Jiang Q, Zhang H, Pang R,. Acupuncture for Pri- mary Sjögren Syndrome (pSS) on symptomatic improvements: study protocol for a randomized controlled trial[J]., 2017, 17(1):61.

[2] Chen Y, Xian PF, Yang L,. MicroRNA-21 Promotes Proliferation of Fibroblast-Like Synoviocytes through Mediation of NF-kB Nuclear Translocation in a Rat Model of Collagen-Induced Rheumatoid Arthritis[J]., 2016,2016:9279078.

[3] 郭锦煜,丁旭东,王晓霞.生物制剂治疗类风湿关节炎的药物依从性研究[J].中国处方药,2017,15(4):12- 16.

[4] Zhu J, Chen XY, Li LB,. Electroacupuncture attenuates collagen-induced arthritis in rats through vasoactive intestinal peptide signalling-dependent re- establishment of the regulatory T cell/T-helper 17 cell balance[J]., 2015,33(4):305-311.

[5] 谢敏,田亮,赵磊.药物铺灸疗法治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎的临床研究[J].按摩与康复医学,2016,7 (24):47-48.

[6] Zheng B, Hu L, Song X,. Analgesic effect of different moxibustion durations in rheumatoid arthritis rats[J]., 2014,34(1):90-95.

[7] 阮崇洁,马志毅,李勇.隔物温和灸对类风湿关节炎肾虚证的改善作用[J].河北中医,2015,37(5):733-735.

[8] Lee SY, Lee SH, Jhun J,. A Combination with Probiotic Complex, Zinc, and Coenzyme Q10 Attenuates Autoimmune Arthritis by Regulation of Th17/Treg Balance[J]., 2018,21(1):39-46.

[9] Takeuchi T, Tanaka Y, Yamanaka H,. Efficacy and safety of sirukumab in Japanese patients with moderate to severe rheumatoid arthritis inadequately controlled by disease modifying anti-rheumatic drugs: Subgroup analysis of a phase 3 study[J]., 2018,28 (6):947-949.

[10] 郝喆,倪娟,王欢.IL-38抑制LPS/TLR4诱导炎症减轻类风湿关节炎的机制研究[J].中国免疫学杂志, 2017,33(11):1647-1651.

[11]Bloch Y, Bouchareychas L, Merceron R,. Structural activation of pro-inflammatory human cytokine IL-23 by cognate IL-23 receptor enables recruitment of the shared receptor IL-12Rβ1[J]., 2018,48(1):45-58.

[12] Yamagata A, Uchida T, Yamada Y,. Rapid clinical improvement of amyloid A amyloidosis following treatment with tocilizumab despite persisting amyloid deposition: a case report[J]., 2017,18 (1):377.

[13] 陈栖栖,田娟,张晶,等.类风湿关节炎患者血清IL-37和可溶性PD-1分子的表达水平及临床意义[J].中国免疫学杂志,2017,33(3):422-425.

[14] 刘志丹,李晓燕,赵创,等.艾灸对类风湿关节炎小鼠Treg/Th17细胞及其信号通路的影响[J].中国针灸, 2017,37(10):1083-1092.

[15] Lee SY, Lee SH, Jhun J,. A combination with probiotic complex, zinc, and coenzyme Q10 attenuates autoimmune arthritis by regulation of Th17/Treg balance[J]., 2018,21(1):39-46.

[16] 周聪聪,徐旭娟,顾志峰.类风湿关节炎女性中老年患者性功能障碍的研究进展[J].中国老年学杂志, 2017,37(21):5469-5471.

[17] Fan T, Zhong F, Liu R,. siRNA-mediated c-Rel knockdown ameliorates collagen-induced arthritis in mice[J]., 2018,56:9-17.

[18] 郭瑞团,张改连,张莉芸,等.趋化因子基质细胞衍生因子-1/CXCR4轴在骨髓间充质干细胞治疗类风湿关节炎中的研究进展[J].中华风湿病学杂志,2017,21(3): 208-212.

[19] Feng Z, Zhai Y, Zheng Z,. Loss of A20 in BM-MSCs regulates the Th17/Treg balance in rheumatoid arthritis[J]., 2018,8(1):427.

[20] Coutts M, Soriano R, Naidoo R,. Umbilical cord blood stem cell treatment for a patient with psoriatic arthritis[J]., 2017,9(12):235-240.

[21] Ubah OC, Steven J, Kovaleva M,. Novel, Anti- hTNF-avariable new antigen receptor formats with enhanced neutralizing potency and multifunctionality, generated for therapeutic development[J]., 2017,8:1780.

Observation on the Efficacy of Warm Needling Moxibustion as Mainly in Treating Active Rheumatoid Arthritis

-1,-1,-1,1,1,2.

1.102618; 2300192,

To investigate the clinical efficacy of warm needling moxibustion plus self-made decoction in treating active rheumatoid arthritis (RA) and the effect of C-reactive protein (CRP), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α)contents in peripheral blood.One hundred and twenty-eight patients with active RA were randomized to treatment and control groups, with 64 cases in each group. Both groups took diclofenac capsules orally. The treatment group received warm needling moxibustion plus taking self-made decoctionadditionally and the control group took self-made decoction alone. The CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in peripheral blood in the two group were observed, and the clinical efficacies of the two groups were compared.The total efficacy rate was 93.8% in the treatment group and 84.4% in the control group, and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The incidence of adverse reactions rate was 14.1% in the treatment group and 12.5% in the control group, and there was no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). The number of joint pain and the serum CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contentsshowed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the number of joint pain and the serum CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Warm needling moxibustion plus self-made decoction and diclofenac capsules orally is an effective approach in treating active RA. It can improve the clinical joint dysfunction in patients and down-regulate the CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α contents in peripheral blood.

Acupuncture and moxibustion therapy; Needle warming therapy; Arthritis, Rheumatoid; Interleukin-1; Interleukin-6; C-reactive protein; Tumor necrosis factor-α

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0779

1005-0957(2019)07-0779-05

2019-01-12

天津卫生和计划生育委员会中医和中西医结合科研课题(2015048)

王福育(1973—),女,副主任医师,Email:wangfuyu0202@163.com