针刺复合麻醉对甲状腺良性结节消融术镇痛和应激的影响

沈韩雄,严赟,马思杰,陈海红,王小平,沈睿,杨晓英

针刺复合麻醉对甲状腺良性结节消融术镇痛和应激的影响

沈韩雄,严赟,马思杰,陈海红,王小平,沈睿,杨晓英

(上海中医药大学附属上海市中医医院,上海 200071)

观察针刺复合局部麻醉在甲状腺良性结节消融术中的镇痛效果和对应激反应的影响。将60例择期进行甲状腺良性结节微波消融术的患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组采用单纯局部麻醉,治疗组在对照组基础上采用针刺麻醉。比较两组各时间点[麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、消融术中(T2)、手术结束(T3)]患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、术毕VAS评分和T0、T2、T3时点血清皮质醇(Cor)、肾上腺素(E)、葡萄糖(Glu)水平的变化情况。治疗组T2MAP和HR与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05);对照组T2、T3MAP和HR与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。两组T2、T3MAP和HR比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组术后VAS评分为(1.69±1.43)分,对照组为(3.54±1.27)分,两组比较差异具有统计学意义(＜0.01)。治疗组T2、T3E和Glu水平与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。对照组T2、T3各项应激指标与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。两组T2、T3各项应激指标比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。针刺复合局部麻醉在甲状腺良性结节消融术中可有效镇痛，并能维持较稳定的血压和心率。

针刺麻醉;电针;甲状腺切除术;甲状腺微波消融术;针灸研究

一般情况下,甲状腺良性结节不会造成明显不适,恶化风险也较低,无需采取措施;但少数患者可能会由于甲状腺结节压迫出现不适症状,或患者甲状腺结节呈进行性生长等情况下,会采取相应治疗[1]。目前临床上较常采用的是手术治疗,但随着近年来微创外科治疗的迅速发展,微波消融甲状腺良性结节也逐渐用于治疗甲状腺良性结节[2]。微波消融甲状腺良性结节通常采用局部注射利多卡因的方式,但局部注射利多卡因可能会影响超声分辨率,并引起呼吸抑制等不良反应[3]。局部麻醉下还因精神紧张、恐惧、手术刺激等引起应激反应。

针刺麻醉自上世纪50年代开始应用于临床麻醉,其主要原理为通过对人体穴位的刺激,促进内源性阿片物质的释放,从而达到镇痛的效果。研究显示,针刺麻醉对于头颈部手术的镇痛效果较好[4]。因此,近年来常使用针刺麻醉结合局部麻醉进行浅表手术[5],但针刺复合局部麻醉用于甲状腺良性结节的微波消融术报道较少,本研究拟观察针刺麻醉复合局部麻醉在甲状腺结节微波消融术中的麻醉镇痛效果,通过对术中及术后患者血压、心率、痛觉视觉模拟评分法(VAS)的观察,以及对手术应激反应引起的血浆皮质醇(cortisol, Cor)、肾上腺素(epinephrine, E)、血糖(glucose, Glu)指标的观察,确定针刺麻醉在甲状腺结节微波消融术中的应用价值,为针刺复合局部麻醉应用于临床提供依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例择期进行甲状腺良性结节微波消融术的患者均为2016年10月至2018年6月上海中医药大学附属市中医医院住院患者,采用顺序数字分组和单盲的前瞻性对照研究方法,将患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组中男10例,女20例;平均年龄为(51±12)岁;平均体质量为(67.5±11.5)kg;手术时间为(28.0±4.4)min。对照组中男9例,女21例;平均年龄为(53±11)岁;平均体质量为(66.1±12.4)kg;手术时间为(27.0±4.5)min。两组患者性别、年龄、体质量及手术时间比较,差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。本研究获上海中医药大学附属市中医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①符合美国内分泌医师协会(AACE)《甲状腺结节诊断和临床治疗实践医学指南》第3版中甲状腺良性结节的诊断标准;②年龄为18～65岁;③美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。

1.3 排除标准

①经络循行线上有手术史,经穴局部有感染者,有上肢或者下肢神经损伤者;②既往有免疫系统疾病者;③安装心脏起搏器者。

2 治疗方法

两组均行甲状腺良性结节微波消融术,具体操作为,颈部超声下静脉造影,确定甲状腺结节位置和血供情况,经皮穿刺活检;在超声引导下插入专用微波辐射器,逐次释放微波热能,使甲状腺结节组织变性坏死。视病情做单侧或双侧,每次消融1至多个结节。所有患者进入手术室后连接监护仪持续监控平均动脉压(MAP)、心率(HR)。

2.1 对照组

采用液体隔离法注射局麻药,患者平卧垫肩头后仰,消毒铺巾,将2%利多卡因5～20 mL加生理盐水稀释1倍,在B超引导下向甲状腺方向注射,达甲状腺表面时针尖方向转向外侧,注入麻醉药把甲状腺外侧和后侧与颈内动静脉分开,退针回到甲状腺表面,再向甲状腺内侧注入麻药,使甲状腺内侧与气管、喉返神经分离[6]。

2.2 治疗组

取合谷、内关穴。常规消毒后,采用0.38 mm× 40 mm毫针进行针刺,捻转至患者有酸胀、沉重感后接SDZ-Ⅴ型电子针治疗仪,选择疏密波,频率为2 Hz,强度以患者能耐受为度。针刺麻醉诱导30 min后行液体隔离法注射局麻药,然后开始手术。

3 治疗效果

3.1 观察指标

开始针刺麻醉诱导前记为T0,手术开始前麻醉后记为T1,微波消融开始15 min记为T2,手术结束后停止麻醉记为T3。分别记录所有患者各时间点的MAP、HR,并采用痛觉视觉模拟评分法(VAS)于手术结束(T3)时评价患者疼痛程度。于T0、T2、T3时点抽取静脉血5 mL,检测Cor、E、Glu水平。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组不同时间点血压、心率比较

由表1可见,两组T0、T1MAP和HR比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组T2MAP和HR与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05);对照组T2、T3MAP和HR与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。两组T2、T3MAP和HR比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组不同时间点血压、心率比较 (±s)

注:与同组T0比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组术后VAS评分比较

治疗组术后VAS评分为(1.69±1.43)分,对照组为(3.54±1.27)分,两组比较差异具有统计学意义 (＜0.01)。

3.3.3 两组不同时间点各项应激指标比较

由表2可见,两组患者T0各项应激指标(E、Cor、Glu)比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。治疗组T2、T3E和Glu水平与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。对照组T2、T3各项应激指标与同组T0比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

两组T2、T3各项应激指标比较,差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组不同时间点各项应激指标比较 (±s)

注:与同组T0比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

近年来,微波消融甲状腺结节在临床上应用越来越广泛。目前微波消融大多采用利多卡因局部浸润麻醉,但此麻醉方法存在利多卡因入血引起不良反应及局部注射液体过多影响超声分辨率等问题[3]。针刺麻醉因安全性高、不良反应少而在临床运用中保留一席之地[7]。本研究采用针刺合谷和内关穴实施麻醉,以观察在甲状腺良性结节消融术中针刺复合局部麻醉的效果。由监控数据可发现治疗组患者术中血压和心率较对照组稳定,表明针刺麻醉能够减少患者心血管应激反应。两组术后VAS评分平均值均未超过4分,说明针刺复合局部麻醉和单纯局部麻醉两种麻醉方式均能够发挥良好的镇痛作用,复合麻醉组患者在术后VAS评分低至(1.69±1.43)分,而对照组患者T3VAS评分为(3.54±1.27)分,说明针刺复合局部麻醉的镇痛效果明显优于单纯局部麻醉。

麻醉和手术以及情绪紧张可以引起手术应激反应,临床上多采用测定患者体内应激激素水平和机体免疫因子的变化来综合评判机体的应激反应程度[8]。机体强烈的应激反应可刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴使垂体前叶-肾上腺皮质功能增强,垂体前叶释放大量促肾上腺皮质激素,血中糖皮质激素(主要为Cor)浓度迅速升高[9];机体强烈的应激反应能增强交感-肾上腺髓质系统功能,促进儿茶酚胺分泌,和胰岛素的生物效应相拮抗,导致机体糖原分解加速,糖异生增加,从而使Glu浓度升高[10］。另外,应激代谢失常使组织对葡萄糖的利用率下降,糖耐量降低,Glu升高[10]。本研究在应激指标的观察中可以看出治疗组术中和术后E、Cor、Glu上升的水平均低于对照组,提示针刺麻醉能够降低机体围术期的应激水平,从而起到保护机体的作用。

针刺麻醉甲状腺切除术以使用合谷、内关穴居多,且多使用电针持续刺激[11]。合谷穴为手阳明大肠经原穴,此经循行至锁骨上窝时发出支脉到颈部,电针刺激合谷穴可使甲状腺手术部位气血通畅,通则不痛。也有研究表明,针刺合谷穴可显著提高血浆b内啡肽水平,起到缓解疼痛作用[12]。内关穴为手厥阴心包经穴位,具有宁心、安神、理气的作用,可减轻颈丛阻滞后的心血管反应[13]。针刺内关穴可调节心脏功能,在一定程度上改善心律失常。有学者发现,针刺内关穴可扩张血管、抑制交感神经活性。同时针刺合谷穴和内关穴可以镇静止痛,稳定血压和心率[14]。报道显示,电针镇痛效应的产生依靠于中枢神经系统的作用,既能诱导多种内源性阿片肽类物质及中枢神经递质的释放而发挥镇痛作用,又能通过调节下丘脑-边缘系统发挥镇静效应,并可抑制应激所导致的血压升高、心率增快、心脏氧耗量增加等不良反应[15]。

综上所述,本研究证实针刺复合局部麻醉可有效镇痛并维持较稳定的血压和心率,与单纯局部麻醉相比可以降低应激反应,麻醉效果优于局麻,是甲状腺良性结节微波消融术的较理想的麻醉方法。

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Effect of Acupuncture-combined Anesthesia on Analgesia and Stress Reactions in Benign Thyroid Nodule Ablation

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,200071,

To observe the effect of acupuncture-combined anesthesia on analgesia and stress reactions in benign thyroid nodule ablation.Sixty patients who were going to receive microwave ablation for benign thyroid nodules were randomized into a treatment group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by local anesthesia, and the treatment group was additionally given acupuncture anesthesia. For the two groups, the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at each time point [before anesthesia (T0), after anesthesia (T1), during ablation (T2) and at the end of the operation (T3)] were compared, as well as the Visual Analogue Scale (VAS) at T3, the serum levels of cortisol (Cor), adrenaline (E) and glucose (Glu) at T0, T2and T3.In the treatment group, the MAP and HR at T2were significantly different from those at T0(＜0.05); in the control group, the MAP and HR at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the MAP and HR between the two groups at T2and T3(＜0.05). After the operation, the VAS score was (1.69±1.43) in the treatment group versus (3.54±1.27) in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.01). In the treatment group, the levels of E and Glu at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). In the control group, the stress indicators at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the stress indicators between the two groups at T2and T3(＜0.05).Acupuncture-combined anesthesia can produce effective analgesic effect in benign thyroid nodule ablation, and it basically can maintain the stability of blood pressure and HT.

Acupuncture anesthesia; Electroacupuncture; Thyroidectomy; Thyroid microwave ablation; Research on acupuncture and moxibustion

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0772

1005-0957(2019)07-0772-04

2019-01-07

上海市科委课题(17401933400);上海申康医院发展中心上海市市级医院临床辅助科室能力建设项目(SHDC22015010);上海中医药大学预算内课题(2016YSN56)

沈韩雄(1975—),男,主治医师

杨晓英(1966—),女,副主任医师