四级医联体模式下湖北省松滋市农村老人健康状况和护理需求

王荣 荣柳

(武汉大学 1人民医院，湖北 武汉 430060；2健康学院)

截至2014 年，中国农村人口老龄化已经达到15.4%，高于全国平均水平13.26%〔1，2〕。农村生活水平较低，医疗条件差，且老年人腿脚不便，普遍存在就医难问题。为了改善农村老人就医现状，提高其健康状况，湖北省人民医院在松滋市建立了湖北省首个四级医联体，形成“省-市-县-乡”医疗直通车。本研究旨在了解湖北省某市农村老人健康状况及护理需求。

1 对象与方法

1.1调查对象 2017年10～12月采用方便抽样的方法，在松滋市抽取10个乡镇，每个乡镇抽取约75名老人作为调查对象，纳入标准：年龄≥65岁，自我意识清醒，无语言沟通障碍，能配合完成调查。有卷问卷680份，男320人(47.06%)，女360人(52.94%)。年龄65～93〔平均(72.23±6.03)〕岁，体重指数(BMI) 12.73～52.03〔平均(22.02±4.17)〕kg/m2，就医距离0～110〔平均(5.56±11.30)〕km。

1.2调查工具 ①一般资料调查问卷通过研究组成员查阅文献并进行小组讨论自行设计而成，包括性别、年龄、婚姻状况、子女情况、文化程度、主要收入来源、月收入状况、退休前工作、医疗支付方式、慢性病患病种类等人口学特征资料。②老年人健康状况调查问卷(SF-36):SF-36采用美国波士顿新英格兰医学中心健康研究所〔3〕编制、国内学者〔4〕翻译的中文版。共包含36个条目，其中第二个条目为健康变化(HT)情况指标，其余35个条目分为8个维度：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、生命活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)。这8个维度可概括为生理健康(PSS)和心理健康(MSS)两部分，前4个维度为PSS，后 4个维度为MSS。由于每个健康维度包括的条目数不同，不利于比较，要对原始维度得分进行标准化，每个维度终得分为0～100分，得分越高健康状况越好〔5〕。HT表示健康状况的自觉变化，不参与评分。研究证明在农村老人应用中，SF-36各维度的Cronbach α系数为0.80～0.84，整体Cronbach α系数为0.81，分半信度为0.806〔6〕。根据SF-36的总分分级截断点，老年人的健康状况可划分为：良好>117.0分、中等72.1～117.0分、差≤72.0分〔7〕。③护理需求调查问卷〔8〕分为疾病预防和健康促进两个维度，每个维度包括10个详细的条目，每个条目按不需要、不太需要、无所谓、需要、很需要分为5个等级，并分别赋予1～5分。每个方面的得分=该方面的总得分之和∕该方面的条目数(10)，护理需求总得分=所有条目得分之和∕总条目数(20)，得分越高，护理需求越高。该问卷疾病预防维度的Cronbach α系数为0.798，健康促进维度的Cronbach α系数为0.665，总护理需求的Cronbach α系数为0.837。

1.3调查方法 由经过统一培训的调查人员对研究对象进行调查，调查前讲明此次调查的目的和意义，在获得调查对象的知情同意后，采用面对面访谈方式现场作答，问卷当场收回。共发放问卷753份，收回有效问卷680份(90.31%)。

1.4统计分析 采用SPSS21.0软件进行t检验，方差分析，Kruskal-WailisH检验及用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1农村老人患病情况 老人慢性病的患病率为89.71%，其中患两种及以上慢性病占46.32%，患病率前5的慢性病依次为高血压(44.00%)、骨质疏松(19.85%)、冠心病(18.03%)、慢性支气管炎(14.39%)、糖尿病(9.60%)。

2.2农村老人的健康状况及影响因素

2.2.1农村老人健康现状 20.9%的老人健康状况处于中等水平，79.1%的老人健康状况较差。男性老人的8个维度得分和PSS、MSS及SF-36总得分均显著高于女性老人，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

维度男(n=320)女(n=360)t值P值总计PF76.31±23.8362.74±24.807.256<0.00169.13±25.26RP38.52±42.4422.71±35.405.237<0.00130.15±39.64BP62.57±27.9252.09±24.375.186<0.00157.02±26.60GH50.55±15.7246.82±16.333.016 0.00348.57±16.14VT62.38±21.6355.42±20.624.292<0.00158.69±21.37SF75.52±24.7965.31±24.975.342<0.00170.11±25.38RE51.56±45.2333.80±42.555.257<0.00142.16±44.69MH70.85±18.8165.72±21.093.329 0.00168.14±20.20PSS56.98±20.4846.09±17.867.350<0.00151.22±19.89MSS65.08±22.1455.06±20.656.102<0.00159.77±21.93SF-36总分61.03±19.6350.57±17.327.324<0.00155.49±19.16

2.2.2不同人口学特征的农村老人健康状况得分比较 不同性别、BMI、文化程度、月收入、退休前工作、有无慢性病、就医地点、就医距离的农村老人健康状况得分差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。见表2。

2.2.3健康状况影响因素 以健康状况得分为因变量，将表2中单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性回归分析。自变量赋值：性别(男=0，女=1)、年龄(65～74岁=0，≥75岁=1)、BMI(<18.5 kg/m2=0，18.5～24.9 kg/m2=1，25.0～27.9 kg/m2=2，≥28.0 kg/m2=3)、民族(汉族=0，土家族=1)、婚姻状况(已婚=0，未婚=1，离异/丧偶=2)、有无子女(无=0，有=1)、居住陪伴情况(与子女一起=0，与老伴一起=1，与子女、老伴一起=2，独居=3)、文化程度(高中及以上=0，初中=1，小学及以下=2)、主要收入来源(子女或其他亲人=0，退休金=1，低保=2，做农活=3)、月收入(<1 000元=1，1 000～3 000元=2，>3 000元=3)、退休前工作(农民=0，其他脑力工作=1)、医疗支付方式(农村合作医疗保险=0，自费=1)、慢性病(无=0，有=1)、就医地点(村卫生所=0，乡镇卫生院=1，县市级医院=2，省级医院及其他=3)、就医距离(<1 km=0，1～10 km=1，>10 km=2)。分析结果显示，性别、退休前工作、有无慢性病、就医距离是影响农村老人健康状况的因素，见表3。

表2 不同人口学特征的农村老人健康状况得分比较分)

表3 农村老人健康状况影响因素的多元线性回归分析

F=12.388，P<0.001；R2=0.129，调整R2=0.118

2.3农村老人护理需求

2.3.1农村老人的护理需求情况 老人护理需求总体得分为(3.22±0.93)分，疾病预防和健康促进维度的需求得分分别为(3.27±0.96)分和(3.17±0.98)分，护理需求得分最高的5个条目是：健康咨询热线电话、健康档案、紧急救护服务、定期健康检查和安全用药指导，得分依次为(3.78±1.09)分、(3.70±1.15)分、(3.68±1.27)分、(3.54±1.28)分和(3.42±1.36)分。

2.3.2不同健康状况老人的护理需求 健康状况越差者疾病预防需求、健康促进需求及总体护理需求得分越高(P<0.05)。见表4。

表4 不同健康状况老人对护理需求的比较分析分)

2.3.3农村老人护理需求的影响因素 以护理需求总得分为因变量，以表5中15个人口学因素为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示BMI、婚姻状况、慢性病、就医距离是护理需求的影响因素。见表6。

表5 不同人口学特征的农村老人护理需求得分比较分)

续表5 不同人口学特征的农村老人护理需求得分比较分)

F=2.091，P=0.009；R2=0.045，调整R2=0.024

3 讨 论

本调查说明松滋市农村老人健康状况不容乐观，应重点关注女性老人的健康状况。本调查与有关研究〔7〕结果不一致。张玉晶〔8〕调查显示护理需求总分为 (4.06±0.43)分，疾病预防得分为(4.03±0.48)分，健康促进得分为(4.08±0.44)分。农村老人护理需求水平不高，与农村医疗条件落后、老人健康状况差的现状相“矛盾”。考虑到农村老人健康意识淡薄、观念比较保守，农村社区医疗卫生服务宣传不到位及老人对社区护理服务的重要性认识不够，许多老人会忽略自己的护理需求，认为大部分护理服务都不需要，并且不愿意麻烦社区卫生服务人员进行上门护理服务，担心收费问题而对许多护理服务存在迟疑态度。调查结果显示，健康状况越差者对护理需求越高，以健康咨询热线电话、健康档案、紧急救护服务、定期健康检查和安全用药指导的需求最高。

本研究发现，女性、重体力工作、患慢性病、就医距离远是影响老人健康状况的危险因素。这可能与女性生理有关，女性一般在家做家务，常久坐，易肥胖〔9〕，教育水平低，获取医学健康知识少〔10〕，生理健康水平较男性差；并且农村女性地位普遍低于男性，传统观念和家庭教育影响了农村女性老年人心理健康；农民多干重体力活，工作辛苦，常常因为劳累而疾病缠身，且自身知识水平较低，对疾病的预防和感知意识差，认知和调节情绪能力也不如脑力工作者〔11〕；患慢性病导致老人的健康水平下降，就医距离远又不利于病情的及时发现与控制，进而延误病情，影响健康状况。

本研究结果还显示，健康状况差、未婚/离异/丧偶、患慢性病、就医距离远的老人护理需求高。这可能是因为健康状况较差者，自我护理能力降低，需要得到别人的帮助，如果没有配偶在身边照料或就医距离远，对各种上门护理服务需求就会增加，对护理人员的依赖性也会增加；患有慢性病的老年人健康状况更差，因此护理需求更高。

对策及建议：①改善医疗服务体系，加快四级医联体建设。积极响应国务院办公厅于2017年4月发布的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，开展医疗联合体(医联体)建设，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，满足基层群众健康需求〔12〕。遵循分级诊疗的医改要求，借助武汉大学人民医院大型公立医院的龙头作用及辐射力，从人才培养、专科扶持、远程医疗、双向转诊入手，提高松滋市农村医疗资源水平，构建新型医疗服务体系，为农村老年人提供优质、快捷、便利的医疗服务，有效改善就医难问题，提高农村老年人健康状况。②明确农村护理需求重点，提供准确护理服务。松滋市农村老人慢性病患病率高于全国第三次卫生服务调查水平的77.71%〔13〕。农村老人的慢性病预防意识淡薄，应加强慢性病预防知识宣讲，定期组织村民体检，提高老年人疾病预防意识，并加强农村社区慢性病档案管理，及时监测老年人病情变化〔14〕。重点关注女性老人的健康状况，耐心讲解相关健康知识，多加沟通开导。加大力度宣传农村社区家庭医生服务，普及健康知识，改善农村老人的健康意识及对社区卫生服务的认知，实现健康咨询热线电话全面覆盖，在社区医院设立紧急救护设备，完善紧急救护服务，借助四级医联体平台，将优质医疗资源送达农村，学习城市医疗卫生服务具体措施，惠及农村老人。还可提供送医送药的上门医疗服务，开展健康知识讲座，指导安全用药，讲授生活中可用到的自救互救知识。③培训农村医疗服务人员，提高医疗服务水平。在四级医联体下，充分发挥省级医院优质的医疗资源及专家力量，开展基层医疗人才培养计划，通过进修学习、专业技术培训、专家巡讲等形式〔12〕，培养优秀的基层医疗人才，提高农村社区家庭医生和护理人员的医疗技术水平，从而提高医疗服务水平。