PCNL联合RIRS治疗老年鹿角型肾结石患者结石清除率、肾损伤及应激反应程度

张剑 陈志强 白静 于汝通 蒋泉 王军 王磊 王健 孙国良

(1承德市中心医院泌尿外科，河北 承德 067000；2承德市第三医院彩超室)

肾结石是泌尿外科常见的疾病之一，多以不同程度的腰酸、腰痛等为主要症状。可发生于肾盂、肾盏等不同部位，且其大小、形状及数量有明显的个体差异，其中位于肾盂且有分支进入肾盏的结石被称为鹿角型结石，包括部分性及完全性两种，相较于普通结石，其具有结构复杂、清石率低及容易复发等特点〔1，2〕。

目前临床上针对此类结石，普遍采用经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗，但需建立多通道以提高疗效，故增加了出血等并发症的风险〔3〕。逆行输尿管软镜手术(RIRS) 治疗鹿角型肾结石的清除率较低，常需分期多次手术，但该术式利用人体自然腔道，因而对机体的创伤小并有利于患者术后康复〔2,4〕。本研究采用PCNL联合RIRS治疗鹿角型肾结石，分析结石清除率、肾损伤及应激反应程度。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2018年2月承德市中心医院泌尿外科收治的86例老年鹿角型肾结石患者，根据治疗方式不同分为研究组及对照组(各43例)。研究组男32例、女11例；年龄62～72岁，平均(66.5±11.2)岁；结石直径2.5～6.8 cm，平均(4.6±0.8)cm；结石部位：右侧22例，左侧21例。对照组男30例、女13例；年龄64～71岁，平均(66.2±10.5)岁；结石直径2.6～6.5 cm，平均(4.4±0.6)cm；结石部位：右侧20例，左侧23例。两组临床资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入、排除标准 ①患者术前均经病史、临床症状及相关检查诊断为初诊鹿角型肾结石；②排除心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；③均无凝血异常或恶性肿瘤等严重疾病；④所有患者及家属签署治疗知情同意书。

1.3治疗方法 研究组：患者术前2 w预置双J管行输尿管扩张，并于术前30 min给予抗生素预防感染。患者取斜仰卧位并予以全麻，拔出预置双J管，同时插入斑马导丝并置入长约35 cm或45 cm的CookF12/14输尿管导引鞘，上端至肾盂与输尿管连接处，经导引鞘置入输尿管软镜，在软镜监视下，用穿刺针(18G)在B超引导下定位穿刺目标肾盏，而后置入斑马导丝并根据结石大小扩张至F16～F24通道，留置肾镜工作外鞘并置入F20.8肾镜，启动钬激光，击碎肾盂肾盏内结石，并冲出体外。术中尽量减小镜体撬动幅度以降低出血及肾实质损伤等并发症发生率；然后用逆行输尿管软镜探查肾盂及肾盏等处结石，并以钬激光(功率为10～20 W)碎石，然后经皮肾通道取出，术后留置双J管(F5/F6号)及肾造瘘管，术后第2天复查肾-输导管-膀胱X线摄片(KUB)及CT，若有残余结石碎片(直径4 mm以上)，则根据残留结石大小，在1 w后行2期PCNL或RIRS。

对照组：采用常规俯卧位PCNL治疗，操作方法同研究组。以上两组患者术后均予以抗感染、补充电解质等支持治疗，且术后根据残留结石情况决定胃造瘘管及双J管拔除时间。

1.4评估指标 ①两组围术期相关指标的差异；②两组术后清石率；③两组术后并发症发生率；④两组术后手术相关应激反应血清指标〔血红素氧合酶(HO)-1、内皮素(ET)-1、促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质醇(Cor)〕水平的差异；⑤两组手术前后肾功能相关血清指标中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)及胱抑素(Cys)-C水平的差异。

1.5检测方法 两组患者手术前后分别抽取空腹静脉血3 ml，常规处理后保存待检。采用酶联免疫吸附试剂盒测定两组血清指标水平。

1.6统计学方法 运用SPSS20.0 软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料进行χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期相关指标比较 研究组手术及碎石时间均显著长于对照组，但住院时间及术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.2两组清石率比较 研究组清石率(93.0%，40例)显著高于对照组(76.7%，33例)(χ2=4.440,P=0.035)。

2.3两组术后并发症发生率比较 术后研究组并发症总发生率(6.9%,3例，其中术后出血、肾损伤、术后感染各1例)与对照组(18.6%，8例，其中术后出血、肾损伤、术后感染各2例、胸腔积液、肾包膜下血肿各1例)比较无统计学差异(χ2=2.606,P=0.107)。

2.4两组术后手术相关应激反应指标水平比较 术后，研究组HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组HO-1、ET-1、ACTH、Cor水平比较

2.5两组手术前后肾功能相关血清指标水平比较 术前，两组NGAL、Cys-C水平比较无显著差异(P>0.05)；术后，两组NGAL、Cys-C水平显著升高，但研究组NGAL、Cys-C水平均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后NGAL、Cys-C水平比较

与本组术前比较：1)P<0.05;与对照组术后比较：2)P<0.05

3 讨 论

鹿角型肾结石属于一种特殊类型的结石，其形态多较复杂，且常深入各个肾盏，并与其黏膜粘连，因此手术清石较为困难，同时术后复发率亦较高〔5〕。随着腔镜技术在泌尿外科中的发展，PCNL、RIRS等多种微创取石技术不断成熟，但对于鹿角型肾结石，单通道PCNL往往无法一次性将结石取净且术中大角度的镜体摆动易致大出血及肾损伤；RIRS利用人体的自然腔道进行手术，虽不引发较严重的术后并发症，但易形成石街等，因此单用以上两种微创术式治疗鹿角型肾结石均有一定的局限性〔6，7〕。因此，本研究将PCNL与RIRS相结合应用于鹿角型肾结石的老年患者中，希望能够发挥出两种治疗术式的优点并避免各自的不足。

本研究结果显示，PCNL联合RIRS治疗鹿角型肾结石的疗效更显著，原因可能为RIRS可有效清除PCNL因角度或位置问题而难以取净的结石，从而避免单用PCNL为提高结石清除率而大角度撬动镜体引发的肾损伤，进而有利于患者康复；但手术操作时间较长，可能与两种术式同时进行操作量大有关，但仍在可接受范围内且对治疗结局的影响较小〔8,9〕。另外发现，术后研究组清石率显著增高，进一步体现了PCNL联合RIRS治疗鹿角型肾结石的优势所在，此结果与相关报道〔10〕一致。在并发症方面，两组的总并发症发生率无统计学差异，分析可能是本研究的例数较少，从而影响了统计结果。

手术创伤作为一种强烈的应激源，可激活应激反应并释放多种内分泌激素，且随着手术创伤程度的增加，机体的激素水平亦相应升高，其中具有代表性的激素包括HO-1、ET-1及ACTH等〔11〕。本研究结果显示，PCNL与RIRS相结合对鹿角型肾结石老年患者的创伤较小。NGAL属于一种微量蛋白，当发生肾损伤时，肾脏中大量NGAL释放到尿液及血浆中，从而使血清NGAL水平增高；Cys-C是一种低分子量非糖基化碱性蛋白，肾脏是清除Cys-C的唯一器官，故其含量与肾脏损伤程度密切相关。研究表明，NGAL及Cys-C可作为早期肾功能受损的理想指标，且不受年龄、性别等其他因素的影响〔12,13〕。本研究进一步证实PCNL与RIRS联合应用治疗鹿角型肾结石老年患者的肾损伤较小。

综上所述，PCNL与RIRS联合应用治疗鹿角型肾结石老年患者疗效更显著，不仅提高清石率，同时可减轻患者应激反应及肾损伤程度。