三维质量结构模式对TURP术后膀胱痉挛的影响

张敏 邹小红 史宝红 吴剑 刘丽琴 孙强

(南昌市第一医院 1医院感染管理科，江西 南昌 330008；2儿科；3药剂科；4泌尿外科)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种临床进展性疾病，部分病人最终需要手术或微创治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症〔1〕。经尿道前列腺切除术(TURP)适用于大多数的BPH病人，是目前最常用的手术方式〔2〕，但术后常因逼尿肌不稳定、血凝块刺激、导尿管的压迫、长时间膀胱冲洗、冲洗压力、冲洗液温度过低、疼痛、精神紧张等因素引起膀胱痉挛〔3〕，据相关数据显示其发生率高达40%～50%〔4〕。根据Donabedian〔5〕的结构-过程-结果理论：护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，良好的结构能够增加良好过程的可能性，良好的过程也会促进良好结果的产生，基于此种关系，可通过对护理服务的结构、过程和结果中每一阶段任何特殊部分的质量进行评价，以提高护理质量〔6〕。本研究以结构-过程-结果质量结构模式为框架，构建并实施TURP病人围术期干预方案，探索基于该理论下的方案对改善术后膀胱痉挛的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年1月至2017年12月于南昌市第一医院接受TURP的135例病人，按入院顺序进行编号，随机分为实验组(68例)和对照组(67例)。两组年龄、病程、前列腺增生程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准:①拟行TURP的病人；②能正常沟通；③既往无直肠肛管疾病及手术史。排除标准:①存在认知障碍、精神疾病者；②意识不清者；③存在双氯芬酸钠栓药物使用禁忌者；④术后出现其他脏器严重并发症者。

1.2方法

1.2.1结构 根据Donabedian的结构-过程-结果三维质量结构模式，检索相关医学书籍及国内外TURP围术期护理的相关文献，梳理出其中关于改善TURP术后膀胱痉挛的举措，结合南昌市第一医院实际工作流程及护理人力、技术条件、设备等，构建本研究的围术期干预方案。采用德尔菲专家函询法对8名TURP相关医护专家进行函询，就目前执行的围术期护理常规进行补充和修订。医疗专家增加了TURP术后3 d内双氯芬酸钠栓剂定时给药及盆底肌训练，护理专家则对健康指导的场所、设备、方式提出改进，充分利用手机设备和网络资源的普及性；同时强调了每日饮入标准摄水量；对持续膀胱冲洗操作、冲洗液的温度及恒温方法进行了讨论。科室亦配备了多媒体网络播放设备、数控恒温箱、饮水机等设施。BPH亚专科医疗小组成员相对固定，按“卫生部优质护理服务示范工程”的标准配备责任护士人数，分别为两组患者提供同质化的护理服务。

表1 两组一般资料比较

1.2.2过程 两组患者均施行TURP，实施TURP围术期常规护理〔7〕。实验组在接受常规护理的基础上，实施结构-过程-结果三维质量结构模式构建的围术期干预方案。具体干预如下：①认知与心理干预：通过健康教育，使病人对疾病、检查及手术配合的注意事项、可能的并发症及预防有了全面、正确的认识，缓解其因认知不足产生的焦虑、恐惧、抵触等负性情绪，使其克服心理障碍，主动配合，减少自身因素干扰，顺利完成手术。②BPH患者均为中老年男性，此类人群记忆力较差，口头指导难以达到效果。南昌市第一医院泌尿外科将TURP的相关知识设计成通俗易懂的口诀，并配上图谱，制成宣传栏挂于病区走廊墙面，方便病人随时阅览。③病人签署手术知情同意书时，带领病人至健康教育室，使用多媒体播放TURP的手术流程；评估病人个体情况，将其个体化的术前准备事项融入围术期的治疗步骤中，制作图文并茂的“美篇”发送至患者手机，等同于虚拟演示了患者手术的大致过程，便于反复播放，使其熟知。④了解患者日常喜好的歌曲、有声小说、影视文件等转移注意力的方法，帮助患者预先存储于手机中备用。⑤术后3 d内予以双氯芬酸钠栓(生产企业；湖北人福成田药业有限公司，规格：50 mg/粒，国药准字：H20058520)50 mg，直肠给药每8 h一次。⑥近体温恒温冲洗：予以接近人体体温(35.5±1.5)℃的等渗冲洗液(生产企业：山东消博士消毒科技股份有限公司，规格：3 000 ml/袋，卫生许可证号：鲁卫消证字(2011)第0029号)持续膀胱冲洗，根据引流液颜色调节冲洗速度；在保证引流液颜色不红的前提下，采用最低的冲洗速度；并尽早停止膀胱冲洗(停止冲洗指征：在冲洗速度≤15～30滴/min时，冲洗液澄清或轻微淡红色)〔8〕。⑦体位控制：病人术后3 d或持续膀胱冲洗期间需卧床，使用海绵床垫或气垫床，尽量避免咳嗽、大声说话、情绪激动等使腹压增高的行为。告知其尽量保持平卧位，肢体动作及变换体位需缓慢、轻柔。在保证不出现压力性溃疡的前提下尽量避免频繁翻身，减少翻身过频牵拉尿管而刺激膀胱和尿道。术后3～5 d且停止持续膀胱冲洗后可离床活动，此时应短暂、缓慢室内行走。 ⑧康复训练：指导病人进行盆底肌训练与排尿训练，包括坐、躺时收缩、放松肛门，排尿过程中断尿流2次。每日进行膀胱区按摩、热敷，以防止逼尿肌过度紧张。⑨均衡饮水：病人停止禁食后督促其主动饮用温开水，日摄水量为2 500～4 000ml，保持日尿量在2 000 ml以上，且尿液清亮无色或微黄为宜，昼夜均匀饮水，平均分配日饮水量；有尿意感及时排尿。

1.3评价指标 确定TURP围术期干预结果的评价指标。对结构和过程的质量评价是为了保证医疗行为在最佳的环境下以最恰当的方式进行实践，是病人获得最佳结局的前驱动力，结果质量的评价是对结构和过程的后馈控制及反映〔9〕。

1.3.1膀胱痉挛程度〔10〕正常：日痉挛次数≤2次，无痉挛痛、尿意感、急迫性尿失禁，导尿管周围无尿液外溢；轻度：每日痉挛次数2～5次，有轻微痉挛痛、尿意感，偶有急迫性尿失禁或导尿管周围尿液外溢；中度：日痉挛次数5～7次，有明显痉挛痛或尿意感，时有急迫性尿失禁或导尿管周围尿液外溢；重度：日痉挛次数>7次，有强烈痉挛痛或尿意感，频繁急迫性尿失禁或导尿管周围尿液外溢。程度从正常到重度分别计分为0、2、4、6分。

1.3.2疼痛程度评分〔11〕采用视觉模拟评分法(VAS)评价病人的疼痛程度。使用标有10个刻度的游标卡尺，两段分别表示0分、10分，0分表示无痛，10分表示最剧烈的疼痛，由病人自行在刻度上标出代表自己疼痛的位置。

1.3.3舒适度评分〔12〕采用简化舒适状况量表(GCQ)，量表包含生理、心理、环境、社会四个项目，采用李克特四级评分〔13〕，1分表示非常不同意，4分表示非常同意，分值越高表明病人舒适度越好。

1.3.4病人满意度 采用问卷调查法，该问卷沿用刘佳〔14〕硕士论文的病人满意度调查问卷，信度及效度经过检验符合标准，该问卷有9个条目，一个条目满意计1分，分别对实验组和对照组进行调查。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组膀胱痉挛发生情况与疼痛程度比较 术后3 d内，实验组膀胱痉挛发生次数及持续时间均明显小于对照组，膀胱痉挛程度评分与VAS均明显低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 两组术后3 d内膀胱痉挛发生情况与疼痛程度比较

2.2两组舒适度评分比较 术后7 d，实验组GCQ中生理、心理、环境、社会四个项目评分均高于对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 两组舒适度评分比较分)

2.3两组满意度比较 术后7 d，实验组病人的满意度(95.59%)高于对照组(84.74%，χ2=1.16,P<0.05)。

3 讨 论

结构质量直接影响着医疗实践的类型及其实施情况〔9〕。膀胱痉挛是TURP等前列腺手术后的常见并发症，其频繁发作可增加术后出血，形成膀胱内血凝块，而血凝块可进一步刺激膀胱，促进膀胱痉挛发生，两者互为因果而导致恶性循环，不仅给病人带来身心痛苦，且影响术后康复进程。南昌市第一医院为本研究提供相对稳定的医疗支持环境，包括人力资源配置、组织构架、经济政策等。我们以该干预方案的具体实施内容修订护理常规，明确工作职责与分工，建立质量控制制度，所涉及的护理工作量及工作质量纳入护理绩效考核类目，以制度固化服务举措，才能形成常态，达到持续改进和标准化实施。

Donabedian的过程评估主要表现为对工作流程的规范化和质量控制〔6〕。过程质量评价着眼于护理行为实施过程的前馈控制，护理过程的规范化能提高过程预控能力，使工作更具有主动性，针对薄弱环节，有的放矢改进护理质量〔9〕。通过健康教育使患者对疾病、手术、并发症等建立准确、全面的认知，一方面可树立康复的信心，提高依从性，另一方面可避免其由于错误认知而产生焦虑紧张情绪。对于TURP术后的膀胱痉挛，临床医生曾采取多种处理方法，比如联合麻醉医师采用镇痛泵控制膀胱痉挛，镇痛泵可临时缓解痉挛性疼痛，但对TURP术后患者，其阻滞便意、尿意感的效果有限〔15〕。双氯芬酸钠栓能抑制前列腺素合成，可作用于盆腔神经丛，降低机体对炎症性刺激的敏感性，提高机体的痛觉阈值，采取定时给药可有效缓解病人疼痛〔16〕，其镇痛、抗炎及解热作用比吲哚美辛强2～2.5倍，比阿司匹林强26～50倍，且价格相对低廉，毒副作用主要是胃肠道反应及肝功能异常，停药或对症处理后症状可消失、肝功能可恢复，长期应用无蓄积作用，使用安全、方便；因低温刺激可促进局部细胞释放炎性因子，加剧疼痛感，亦可引起血管收缩，使组织缺氧，膀胱痉挛加重〔17〕，我们使用温度接近体温的等渗冲洗液恒温冲洗，可避免低温对手术区域的刺激，缓解膀胱痉挛的程度；每日均衡饮入标准摄水量的温开水，以增加尿量、稀释尿液，及时排尿，达到内冲洗目的。

结果是病人接受医疗服务后健康状态的变化，包括生理、心理、社会健康状态及健康相关知识和行为的改变。结果是过程带来的结局表现，目的是评价该项目的实施是否成功〔6〕。结果质量评价是以循证医学为基础的临床实践结局的客观化、数据化反映，属于从病人角度考量的后馈控制〔9〕。随着医疗技术水平的不断进步，人们对诊疗与护理工作的要求也越来越高，并逐渐把治疗后功能康复、生活质量、舒适度等方面纳入病人预后及诊疗、护理工作的评价标准，且Donabedian〔18〕还特别强调了病人满意度在结果评价中的重要性，护理服务质量也应以持续的病人满意作为标准。本研究结果表明三维质量结构模式构建的TURP围术期干预方案对改善术后膀胱痉挛效果确切，通过对该护理服务项目的结构、过程和结果3个部分进行监控，以持续改善护理服务质量〔19〕，提高病人的舒适度及满意度。