Orvil经口置入抵钉座在腹腔镜胃癌根治术中的临床价值

廖述文

511457广州市第一人民医院南沙医院普外科

自日本学者Kitano于1991年报道施行首例腹腔镜辅助下远端胃癌根治术[1]，腹腔镜下胃癌根治术的范围可至全胃[2]。但对于近端胃癌、胃体癌需施行腹腔镜下近端胃切除、全胃切除后的消化道重建，需行食管-残胃、食管-空肠吻合，这两种吻合方式均需要在很高位置对食管断端进行荷包缝合及进一步行管型吻合器的抵钉座置入，术者在吻合时往往需要花费不少时间。2009年Jeong首次报导采用Orvil装置进行食管、空肠吻合[3]。国内柯重伟等报道应用此装置进行上腹部辅助小切口顺利完成吻合[4]。该装置的问世，不需要再行荷包缝合，简化了手术步骤，减少了吻合所需时间，可以获得更高的食管手术切缘，并且腹部辅助小切口长度更加缩短，这为腹腔镜下近端胃、全胃切除后的吻合提供了一种良好的解决方案。2016年1月-2018年11月本院胃肠外科完成腹腔镜辅助下近端胃、全胃切除患者中采用两种吻合方法，具体报告如下。

资料与方法

2016年1月-2018年11月收治胃癌患者63例，均接受腹腔镜辅助下近端胃癌或全胃癌根治术，术前经内镜活检病理确诊，术前CT检查未见肿瘤侵犯周围组织及远处转移，术前未见手术禁忌证且评估后可耐受手术，其中男40例，女23例，根据治疗方法不同分为Orvil组和传统切口辅助组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，并上报医务处备案。两组一般资料情况，见表1。

手术方法：所有患者在插管全身麻醉后，取30°头高脚低、分腿位，医助位于患者左侧、扶镜手位于右侧、主刀位于患者两腿之间，在脐下1 cm处置入10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，气腹压力12 mmHg；左侧锁骨中线肋缘下两横指处置入10 mm Trocar作为主操作孔，另外于左侧反麦氏点区、右侧锁骨中线肋缘下两横指处、右侧麦氏点区分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。首先在腹腔镜辅助下完成根治性近端胃、全胃切除及D2淋巴结清扫。①传统切口辅助组消化道重建方式：取上腹正中小切口(长6～8 cm)，逐层进腹，距离肿瘤3 cm处用荷包钳夹闭食管，离断后采用荷包线完成完整一圈的荷包缝合，置入抵钉座并收紧打结；于切口处置入切口保护套，套入手套，重新建立气腹，腹腔内、外辅助完成食管、空肠Roux-en-Y吻合或食管、残胃吻合。②Orvil组消化道重建方式：可旋转型线性切割器离断距肿瘤3 cm处食管，麻醉医生协助采用气管插管气囊减压，将Orvil抵钉座与一普通胃管用丝线连接，以石蜡油充分润滑后，由麻醉医生将该装置充分送入食管残端近膈肌脚位置；腹腔内在超声刀直视下于食管残端中央处打开一直径约0.3 cm小孔，将胃管拉出，直至抵钉座达到食管断端，剪断期间的连接丝线；于剑突下取长约4.0 cm切口，逐层进腹，将标本拖出体外完成近端、全胃切除，再重新建立气腹，腹腔内、外结合完成食管、空肠Roux-en-Y吻合或食管、残胃吻合。

观察指标：①两组术中情况：手术所需总时间、消化道重建时间、淋巴结清扫数目、术中出血量。②两组术后住院时间及术后并发症情况：术后住院时间及术后出现吻合口出血、狭窄、瘘等并发症。

统计学方法：数据采用SPSS 22.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术中及术后恢复情况：两组患者均成功完成手术，两组手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；Orvil组消化道重建时间短于传统切口组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组患者术后并发症情况比较：两组术后吻合口并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

讨 论

在近端胃大部分、全胃切除术后行消化道重建中，常采用食管-残胃，食管-空肠(Roux-en-Y吻合)术式吻合；但往往行全腹腔镜下消化道重建手术难度大，需要复杂的手术技巧，对术者要求非常高；更多的胃肠外科医生在腹腔镜下完成游离、淋巴清扫后，采用辅助小切口将吻合器置入，完成消化道的重建[5]。但是即使通过辅助小切口，腹腔镜下置入吻合器抵钉座后需要进行荷包缝合，也需要熟练的缝合技巧，倘若术者不熟练，易使手术时间延长、荷包缝合质量差而增加术后吻合口瘘风险。因此许多学者针对此问题进行了大量的相关研究，1994年Wittgrove学者报道[6]，将胃管和抵钉座相连接，在胃管的引导下将抵钉座带至食管残端而完成吻合，但尽管使用了缩小麻醉气管插管气囊、口咽部扩张等措施，抵钉座仍可能损伤口咽部、食管上端，使用效果不甚理想。2014年Benjamin报道应用Orvil装置完成腹腔镜近端胃切除术[7]，效果显著。而国内学者由柯重伟首次采用Orvil装置完成吻合。

表1 两组患者一般资料比较(±s，n)

表1 两组患者一般资料比较(±s，n)

组别 n 平均年龄(岁) 性别 肿瘤部位 胃切除方式男女胃底贲门 胃体 近端胃切除 全胃切除Orvil组 30 63.50±11.13 21 9 13 17 9 21传统切口组 33 66.70±9.82 19 14 18 15 13 20统计值 t=1.204 χ2=0.579 χ2=0.405 χ2=0.267 P 0.234 0.447 0.524 0.605

表2 两组患者术中情况及术后住院时间比较(±s)

表2 两组患者术中情况及术后住院时间比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 消化道重建时间(min) 淋巴结清扫数(枚) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d)Orvil组 30 231.20±6.18 29.70±2.35 27.40±3.85 147.97±32.83 11.87±3.56传统切口组 33 233.94±8.07 40.85±3.91 29.70±4.21 157.48±31.32 12.45±4.33 t 1.520 13.864 2.263 2.263 5.91 P 0.134 0.000 0.270 0.245 0.557

表3 两组患者术后并发症发生情况(n)

本院于2016年开始使用此装置，操作简便，相比传统辅助小切口下完成吻合，减少了抵钉座置入时间及吻合时间，更加安全可靠，并且不会增加术后相关并发症的发生率[8]。本研究结果表明，使用此装置手术避免了既往的荷包缝合过程，简化手术步骤，减少了消化道重建的时间，但却并没有明显减少手术总时间，这是由于该装置的置入较为繁琐，需要经验丰富的麻醉医生配合，熟练度增加后可以明显减少手术总时间。胃癌手术中淋巴结清扫的数目是评价胃癌根治术的重要指标[9]，本研究结果证明，两组淋巴结清扫数目无明显差异。并且由于此装置的使用，可以不受患者体型影响，同时联合旋转型吻合器，可获得更高的手术切缘，尤其对于胃食管结合部肿瘤，更容易达到根治要求。另外，两组患者术中出血量、术后住院时间及吻合口相关并发症比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。表明在腹腔镜胃癌手术中使用此装置，可保证手术根治效果，又不会增加手术相关风险。

然而，在Ovril系统抵钉座置入过程中，容易造成口咽部、食管的副损伤，因此在置入装置前，需充分润滑抵钉座及导引胃管，需要麻醉医生熟练配合，动作轻柔、精确穿出食管残端、拔除导引胃管。因为需要从腹腔将导引胃管抽出体外，增加了腹腔感染的风险，对此Jeong等采用了相应措施来减少腹腔感染的风险。我院采用了如术前常规上消化道灌洗、抵钉座置入后即进行腹腔冲洗等措施来预防术后腹腔感染的发生，效果良好。

总之，Orvil经口抵钉座装置的设计理念先进，在腹腔镜近端、全胃根治术进行消化道重建中，简化操作、缩短吻合时间，不增加术后吻合口的相关并发症，可作为理想的抵钉座置入方式。