右美托咪定预防麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征的效果*

黄源，刘松华

（长沙市中心医院 麻醉科，湖南 长沙 410004）

因留置导尿管而引起的膀胱或尿道不适称为导尿管相关膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort, CRBD）。全身麻醉手术患者在麻醉恢复期易发生CRBD，导致患者运动、言语不配合，严重的可诱发心率增快、血压升高及心律失常等并发症。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静作用[1]。研究表明，右美托咪定能有效预防全身麻醉患者术后CRBD[2-3]，但暂无文献报道右美托咪定预防CRBD的最佳给药时间。本研究观察全身麻醉手术中不同时间使用右美托咪定对患者麻醉恢复期CRBD的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2018年11月长沙市中心医院拟行气管插管全身麻醉脊柱外科择期手术（预计手术时间＞3 h）的60例男性患者。其中，年龄18～ 60岁；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ、Ⅱ级；术前需经尿道留置导尿管。将60例患者随机分为诱导前15 min给右美托咪定组（A组）、手术结束前30 min给右美托咪定组（B组）和对照组（C组），每组 20例。

1.2 方法

3组进入手术室后开放静脉通路，输注复方乳酸钠，行常规生命体征监护。3组常规进行麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼4～5μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，面罩加压给氧3 min后进行气管插管，机械控制通气，调整呼吸参数，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min， 维持呼末二氧化碳分压35～45 mmHg。麻醉维持：采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷，呼气末浓度1%～2%，持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），维持脑电双频指数于40～60，按需追加顺式阿曲库铵。A组于麻醉诱导前15 min给予右美托咪定0.5μg/kg（生理盐水稀释至20 ml），静脉泵注10 min；B组于手术结束前30 min泵注0.5μg/kg右美托咪定20 ml；C组在麻醉诱导前和手术结束前30 min给予20 ml生理盐水。 3组在气管插管完成后置入16 F导尿管。如收缩 压＜90 mmHg或＜30%基础血压，给予5 mg麻黄素静脉注射；如心率＜50次/min或＜20%基础心率时，给予0.5 mg阿托品静脉注射，手术完毕停用瑞芬太尼和丙泊酚。患者转入麻醉恢复室，符合气管拔管指征（患者完全苏醒，呼之睁眼，自主呼吸恢复，吞咽反射和呛咳反射恢复，潮气量＞8 ml/kg，呼吸空气时血氧饱和度＞96%）后拔除气管导管。

1.3 观察指标

观察记录患者手术时间、自主呼吸恢复时间、苏醒时间（手术完毕至呼之睁眼时间）及气管导管拔除时间，气管导管拔除后5 min（T1）、30 min（T2）、1 h（T3）记录患者CRBD评分及Ramsay镇静评分。

1.3.1 CRBD评定标准0级：无尿管刺激反应；1级：轻微不适，仅在问及才表述尿管不适；2级：中度不适，自诉尿急，尿道不适，但能忍受；3级：严重不适，难以忍受的尿急，尿道疼痛，欲拔出尿管[4]。

1.3.2 Ramsay镇静评分1分：不安静，烦躁；2分：安静、合作；3分：嗜睡，能听从指令；4分：睡眠状态，能唤醒；5分：睡眠状态，反应迟钝；6分：深睡状态，对刺激无反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，完全随机设计的计量资料比较用单因素方差分析，重复测量设计的计量资料比较用重复测量设计的方差分析；等级资料比较用Kruskal-Wallis秩和检验，进一步两两比较用Mann-Whitney U检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 麻醉恢复情况

3组呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 3组一般资料比较 （n =20，±s）

表1 3组一般资料比较 （n =20，±s）

组别年龄/岁身高/cm体重/kg手术时间/min A组45.0±10.1169.5±3.666.1±10.2231.8±31.1 B组45.4±11.0169.8±5.669.2±11.7238.0±36.5 C组41.2±12.4171.8±4.671.1±10.0235.8±34.8 F值0.8481.4141.1140.171 P值0.4340.2510.3350.843

表2 3组麻醉恢复时间比较 （n =20，min，±s）

表2 3组麻醉恢复时间比较 （n =20，min，±s）

组别呼吸恢复苏醒拔管A组18.0±11.420.7±12.022.1±12.7 B组17.9±9.720.4±8.822.4±9.0 C组16.4±9.318.4±8.520.5±9.6 F值0.1550.3100.193 P值0.8570.7340.825

2.3 CRBD分级

A组、B组、C组不同时间点CRBD严重程度比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。B组T1时CRBD严重程度低于C组；B组T2、T3时CRBD严重程度低于A、C组（P ＜0.05）；A组和C组T1～T3时CRBD分级比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见 表3。

2.4 Ramsay镇静评分

A组、B组、C组不同时间点Ramsay镇静评分，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的Ramsay镇静评分有差别（F =28.665，P =0.000）；②3组间Ramsay镇静评分有差别（F =8.451，P =0.001），B组Ramsay评分较A、C组高（P ＜0.05），镇静效果较好；③3组Ramsay镇静评分变化趋势无差别（F =0.835，P =0.506）。见表4和图1。

表3 3组CRBD严重程度比较 （n =20，例）

表4 3组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较 （n =20，±s）

表4 3组患者不同时间点Ramsay镇静评分比较 （n =20，±s）

组别T1T2T3 A组3.1±1.12.6±0.92.3±0.8 B组3.9±0.93.2±0.73.0±0.8 C组2.7±1.12.3±0.72.2±0.7

图1 3组患者Ramsay镇静评分的变化趋势

3 讨论

脊柱手术患者常需留置导尿管，因术后早期伤口疼痛、体力未恢复等可能影响患者自行排尿而导致尿潴留，且脊柱术后患者需绝对卧床。故术后需继续留置导尿管，缓解尿潴留，促进膀胱功能恢复[5]；便于观察尿量，指导临床补液。为减轻术前导尿引起的紧张和疼痛刺激，导尿常在全身麻醉诱导后进行，由于患者对导尿过程缺乏记忆，致使其在麻醉恢复期对尿路刺激反应强烈，易出现躁动。临床常使用安定等镇静剂或阿片类镇痛药物减轻患者CRBD严重程度，但会产生呼吸抑制或苏醒延迟等不良反应。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，对呼吸无抑制[6]。研究表明，全身麻醉诱导前使用右美托咪定能安全有效地预防全麻手术患者苏醒期CRBD[2]，但麻醉诱导期联合应用右美托咪定易出现心率、血压下降等不良反应。笔者开展本研究，旨在寻找更佳给药时间。

由于男性尿道有两个生理弯曲和3个狭窄段，导尿管对其刺激更为强烈，发生CRBD的比例高于女性[7]，故本研究选择男性患者作为研究对象。笔者参考以往文献，LEE等[8]研究认为，手术结束前10 min单次静脉注射右美托咪定0.5μg/kg可抑制咳嗽及拔管期间的躁动反应。胡平等[6]研究表明，手术结束前30 min泵注右美托咪定0.5μg/kg可有效减少拔管期躁动的发生，故本研究选用此剂量。此外，邵娴等[9]研究表明，手术结束前30 min单次静脉泵注右美托咪定未发生呼吸抑制及气道不良反应，未延长拔管时间，可提高全麻苏醒期质量，本研究选择在手术结束前30 min泵注右美托咪定。

从实验结果可以看出，手术结束前30 min应用右美托咪定到拔管后1～2 h内，可有效减轻麻醉恢复期导尿管相关膀胱刺激征，提高患者在麻醉恢复期的安全性与舒适性。而诱导前给右美托咪定到拔管，＞ 4 h。右美托咪定已不具备镇静、减轻膀胱刺激征作用，则单次给药可能不适合术后需长期留置导尿管的患者。其原因可能是右美托咪定的终末清除半衰期大约为2 h，当手术时间较长时，随着药物代谢，其预防麻醉恢复期CRBD的效果可能减弱。因右美托咪定与镇痛药有协同作用，患者回病房后接受镇痛药物治疗将影响实验结果，故本研究未继续观察患者导尿管耐受情况。

本研究中，在拔除气管导管后5 min、30 min及1 h的3个时间点，手术结束前30 min给药组CRBD严重程度低于诱导前给药组和对照组，而Ramsay镇静评分高于诱导前给药组和对照组，可能原因为右美托咪定能有效抑制交感神经活性，具有镇静催眠、抗焦虑、镇痛的作用[10]，能减轻患者疼痛，缓解患者的紧张情绪，改善患者对导尿管的耐受。此外，右美托咪定还可能通过抑制机体炎症因子释放，减少体内花生四烯酸生成，进而抑制前列环素释放，起到缓解疼痛的作用[11]。

本研究尚存在局限性，如病例数较少，手术类型单一，未设置不同剂量右美托咪定组，右美托咪定预防麻醉恢复期CRBD发生的适宜剂量有待进一步 探讨。

综上所述，手术结束前30 min应用右美托咪定可有效预防术后CRBD，效果好于全麻诱导前给药，且不引起苏醒延迟，值得在临床麻醉中进一步推广。