骨盆原发性恶性骨肿瘤的影像学表现

姜 微，刘海博

（吉林省人民医院放射科，吉林 长春 130021）

骨盆原发性骨肿瘤指原发于骨骼的一类肿瘤，根据病变数目可分为单发性和多发性，根据组织分化程度及转移性等可为良性及恶性，约占全身原发骨肿瘤的4%［1］。由于其发病率较低，早期临床症状不明显，因此术前误诊率较高，严重影响患者预后。回顾性分析我院2014年5月至2018年3月经病理证实的47例骨盆原发性恶性骨肿瘤的临床资料，探讨该病的发病区域及影像学特点，为临床诊断及治疗提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 47例中，男35例，女12例；年龄12～76岁，平均（43.5±6.2）岁。临床表现为髋部、腰部疼痛伴下肢麻木、发热、腹部包块等症状，6例无明显临床症状。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 ①X线检查：47例均行X线检查，采用Siemens Axiom Aristos FX Plus，患者取立位或仰卧正位摄片，扫描参数：0～60 kV，250～300 mAs。②CT检查：38例行CT检查，采用GE Discovery CT 750 HD。扫描参数：120 kV，180～250 mAs，层厚5.0 mm，重建层距0.75 mm，探测器准直32 mm×0.6 mm，螺距0.6。增强扫描对比剂采用碘海醇（300 mgI/mL），剂量 2.0 mg/kg 体质量，流率 1.5～4.0 mL/s。③MRI检查：22例行MRI检查，采用GE Signa HD 1.5 T MRI扫描仪行横轴位、矢状位及冠状位扫描。扫描序列与参数：FSE T1WI TR/TE 600 ms/11 ms，FSE T2WI TR/TE 3 800 ms/65 ms，FSE T2WI FS TR/TE 6 000 ms/97 ms；层厚 5 mm，层距6.5 mm。增强扫描采用T1WI，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg体质量，流率1.5～2.5 mL/s。

1.3 骨盆肿瘤分区方法 参考Enneking等［2］提出的经典骨盆肿瘤四区法：Ⅰ区，肿瘤仅位于髂骨翼；Ⅱ区，位于髋臼周围，由髂骨、坐骨及耻骨组成；Ⅲ区，位于耻骨；Ⅳ区，位于髂骨周围的骶骨。如若肿瘤穿透髋关节则为H1区。本文所述髋周即为经典Ⅱ区。

2 结果

2.1 发病率及发病区域 47例中，髋周肿瘤25例，发病率由高至低分别为软骨肉瘤10例（40.0%），骨肉瘤 6 例（24.0%，图 1），浆细胞瘤 5 例（20.0%），淋巴瘤 3 例（12.0%），尤因肉瘤 1 例（4.0%，图 2）；非髋周肿瘤22例，发病率由高至低分别为软骨肉瘤10例（45.5%，图 3），浆细胞瘤 5例（22.7%），尤因肉瘤 4 例（18.2%），骨肉瘤 2例（9.1%），淋巴瘤 1例（4.5%）。髋周骨肿瘤多区发病21例，其中18例同时累及髋周（Ⅱ区）和髂骨翼（Ⅰ区），单区发病4例，仅累及Ⅱ区；非髋周骨肿瘤多区发病12例，单区发病10例。肿瘤区域分布情况见表1。

表1 恶性骨肿瘤区域分布情况 例

2.2 骨破坏及软组织肿块表现 ①骨破坏类型：本组均为溶骨性破坏，髋周肿瘤虫蚀状骨破坏18例，渗透状破坏13例；非髋周肿瘤虫蚀状骨破坏14例，渗透状破坏2例（表2）。其中7例软骨肉瘤和3例骨肉瘤伴瘤骨形成，3例浆细胞瘤内部可见多房状骨脊，2例尤因肉瘤内部伴絮状及针状钙化、周围伴葱皮样新生骨，2例淋巴瘤骨破坏周围伴轻度骨膜增厚。②软组织肿块：本组38例行CT检查，22例行MRI检查。髋周肿瘤周围软组织肿块密度/信号较均匀14例，不均匀11例；非髋周肿瘤软组织肿块密度/信号较均匀12例，不均匀10例。CT呈低或等密度影，MRI呈T1WI等或稍低、T2WI及T2WI FS高信号。

表2 髋周与非髋周骨肿瘤骨破坏类型 例

3 讨论

骨盆由双侧髂骨、坐耻骨，单侧骶尾骨和周围的肌群、血管、淋巴、神经及韧带等软组织构成，解剖结构较复杂［3-4］。骨盆原发性恶性骨肿瘤临床常表现为局部疼痛伴软组织肿块、发热、乏力、贫血等全身症状，压迫闭孔时可伴下肢放射痛。骨盆原发性骨肿瘤以恶性居多，肿块多生长迅速、发现时常体积较大并侵犯周围软组织［5-6］。根据肿瘤的病理类型、发病部位的不同，临床采用的术式也不同，但不论单独髋周即Ⅱ区肿瘤还是侵犯Ⅱ区的多区肿瘤，均须在完整切除肿瘤的同时行髋关节功能重建。因此，Ⅱ区在整个骨盆骨肿瘤的分区中非常重要，早期准确评估病变范围亦是手术成功的前提。

骨盆原发性恶性骨肿瘤的术前诊断，目前主要的检查方法为 X 线、CT、PET-CT 及 MRI等［7］。X 线和 CT利用X线穿透人体组织时强度衰减差异成像，主要用于肿瘤的筛查，能更准确地显示肿瘤的细致结构和微小骨病变，但对软组织病变的分辨力很低。MRI无电离辐射、密度分辨力高，可准确判断骨髓水肿及软组织病变，但对钙化灶和微小骨病变的检出不及X线和CT。髋周相当于长骨干骺端部位，富含红骨髓、具有生长活跃的特点，各病理类型肿瘤易发生于该区［3］，因此位于Ⅱ区的病理类型复杂多样。从病理类型上分析，本组25例髋周恶性骨肿瘤中软骨肉瘤发病率最高，尤因肉瘤最低；22例非髋周肿瘤中发病率最高亦为软骨肉瘤，最低为淋巴瘤，这与以往其他文献［8-9］报道基本一致。从影像学表现上分析，笔者对比本组髋周与非髋周恶性骨肿瘤发现，骨质破坏类型上存在一定差异，即髋周肿瘤骨破坏既可为虫蚀状，也可表现为渗透状，而非髋周肿瘤则以虫蚀状骨破坏为主。其他各种病理类型的骨肿瘤骨质改变也存在一定特征，如软骨肉瘤和骨肉瘤伴易形成瘤骨，骨旁软组织成条片状高密度影包壳是软骨肉瘤较具特征性改变。Konishi等［10-11］曾报道骨肉瘤骨膜反应再次破坏后可形成“Codman”三角，但本组未见此征象。葱皮样新生骨是尤因肉瘤典型改变，部分肿瘤伴放射状骨针及骨膜反应，浆细胞瘤内部可见多房状骨脊。淋巴瘤骨破坏较广泛，周围伴轻微骨膜反应。髋周与非髋周周围软组织肿块既可为较均匀低或等密度影，T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈高信号，也可不均匀，在密度/信号是否均匀上并无明显差异。本组对软组织肿块大小未做统计，笔者认为由于恶性肿瘤多生长迅速，肿块大小与病程密切相关，但不具备特征性。

总之，骨盆原发性恶性骨肿瘤病理类型多样，其中软骨肉瘤发病率最高，男性多于女性，髋周与非髋周骨肿瘤的骨质破坏具有一定特征性。结合X线、CT和MRI检查，可准确定位、定性骨盆骨肿瘤，并为临床术式选择提供影像学依据。

图1 女，46岁，髋周骨肉瘤 图1a X线正位片示右侧髋臼及髂骨翼（Ⅱ+Ⅰ区）虫蚀状破坏图1b CT平扫轴位示骨破坏区密度不均匀减低，软组织肿块伴瘤骨形成 图1c轴位T1WI示骨破坏区信号减低 图1d轴位T2WI FS示骨质信号不均匀增高，软组织团块呈不均匀稍高、高信号 图2 男，12岁，髋周尤因肉瘤 图2a 冠状位T1WI示右侧髋臼及耻骨（Ⅱ+Ⅲ区）骨破坏区信号较均匀减低 图2b 冠状位T2WI FS示骨质及软组织肿块信号较均匀增高，伴软组织水肿 图3 男，41岁，非髋周软骨肉瘤 图3a X线正位片示右侧髂骨翼（Ⅰ区）虫蚀状及渗透状破坏 图3b CT平扫轴位示骨破坏区皮质变薄，髓腔膨大、密度均匀减低，周围软组织肿块伴骨包壳形成