关于未成年病患近亲属知情同意权及伪造医学文书的案例分析

香丽娟练 强甘露

摘 要 笔者在处理一起辖区内持证医疗机构的投诉纠纷时，发现该医疗机构涉嫌为未成年人实施手术时未取得其近亲属的书面同意、伪造医学文书及使用非卫生技术人员等违法行为，经立案调查，认定该医疗机构为未成年人实施手术时未取得其近亲属的书面同意、伪造医学文书的行为事实清楚、证据充分，对其处以罚款40000元及不良执业行为记4分。本文对本案中若干问题进行探讨及提出建议。

关键词 知情同意 伪造医学文书 行政处罚

作者简介：香丽娟，深圳市宝安区福永卫生监督所，医疗保健监督科科员，主要从事公共卫生;练强、甘露，深圳市宝安区福永卫生监督所。

中图分类号：D924                                                            文献标识码：A                       DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.07.141

深圳市作为我国的经济特区在行政管理上有自己的特色，尤其在行使地方立法权方面，深圳市第六届人民代表大会常务委员第十次会议于2016年8月25日通过了《深圳经济特区医疗条例》，并于2017年1月1日起施行。本案例就是使用了《深圳经济特区医疗条例》对该医疗机构进行处罚。

一、案情简介

（一）案情经过

2017年9月13日，卫生监督员根据患者杨某家属反映的情况对深圳某门诊部进行检查发现：

（1）该门诊部持《医疗机构执业许可证》执业，机构名称：深圳某门诊部，有效期限至2021年11月23日。（2）查二楼诊室，坐诊医生周某，能提供《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件及多点执业备案查询结果，查《深圳市宝安区社会医疗机构医生接诊日志表》，可见2017年8月31日杨某的诊疗记录。（3）门诊部能提供患者杨某的《手术同意书》，患者签名处为“杨某”。（4）家属现场提供患者杨某的《居民身份证》复印件，显示患者杨某未满18周岁。

2017年9月21日，询问杨某，其表示：其在深圳某门诊部就诊时接诊、妇科检查及手术均为同一个医生，现场辨认不是医生周某，并在该门诊部网站上找到为其接诊的医生，但不清楚名字。杨某表示自己是学生，没有独立经济收入，提供学生证。

查杨某3张处方、病历和手术同意书，手术同意书上的“周某”签名明显与处方及病历上的签名不一致。深圳某门诊部未能提供与杨某近亲属（监护人）签署的知情同意书。

询问医生周某，其承认是杨某的主治医生，护士游某辅助其为杨某诊疗，承认与杨某签署的《手术同意书》是护士游某代其签署的。

询问护士游某，其承认辅助医生周某为杨某诊治，代医生周某签署了与杨某签订的《手术同意书》。游某提供执业地点为深圳某门诊部的《护士执业证》复印件。

询问授权管理人任某，其表示楊某的主治医生为周某，承认护士游某模仿医生周某字迹签署了《手术同意书》。

询问授权管理人任某、医生周某、护士游某均表示：不认识患者杨某指认为其实施手术的该门诊部网站中截图的人员。

2017年10月24日，再次对深圳某门诊部进行检查，未见患者杨某指认的该门诊部网站中截图的人员。

本案立案时，投诉人反映为杨某接诊的人员涉嫌无证行医，当时以该门诊部涉嫌使用非卫生技术人员立案，经调查，未有证据证明杨某所述人员为深圳某门诊部的工作人员，也无法找到此人，该门诊部涉嫌使用非卫生技术人员的违法事实不清，证据不足，故暂不处理。

经调查，可以认定深圳某门诊部在2017年8月31日，为未成年人杨某实施手术前未取得近亲属（监护人）的书面同意;并由护理人员伪造了医师签名签署《手术同意书》的违法事实。

本案中，涉嫌伪造文书的游某，由于在调查核实该伪造文书行为时已离开深圳某门诊部，无法取得联系，无法核实其身份信息，对其暂不处理。

（二）证据材料

主要的证据材料包括：（1）现场笔录2份（2017年9月13日、2017年10月24日）;（2）询问笔录6份（患者杨某1份，授权管理人任某2份、护士游某1份、医生周某2份）;（3）《某卫生监督所信访件呈批表》复印件1份;（4）深圳某门诊部《营业执照》复印件1份;（5）商事主体登记及备案信息查询结果打印件1份;（6）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件各1份;（7）杨某的《手术同意书》复印件1份;（8）深圳某门诊部接诊杨某的就诊记录复印件1份;（9）周某为杨某开具的3张处方复印件;（10）杨某的《居民身份证》及学生证复印件各1份;（11）杨某指认的该门诊部网站中为其实施手术的人员截图打印件1份;（12）周某的《医师执业证书》《医师资格证书》复印件各1份;（13）游某的《护士执业证书》复印件1份;（14）深圳某门诊部授权委托书复印件1份;（15）授权管理人任某、法定代表人曹某身份证复印件各1份。

（三）处罚依据和内容

2018年3月7日，案件调查终结，经合议，对该医疗机构作以下处理：

1.深圳某门诊部在2017年8月31日，为1名未成年人患者实施手术前未取得近亲属（监护人）的书面同意的行为，违反了《深圳经济特区医疗条例》第四十一条第二款的规定，依据《深圳经济特区医疗条例》第七十三条的规定，建议给予罚款20000元的行政处罚。

2.深圳某门诊部在2017年8月31日，由护理人员伪造了医师签名签署1份《手术同意书》的行为，违反了《深圳经济特区医疗条例》第四十二条第一款的规定，依据《深圳经济特区医疗条例》第七十四条第一款第（二）项的规定，建议给予罚款20000元的行政处罚;根据《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》第八条第（五）项“医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：……  （五）有隐匿、伪造……或者其他医疗文书等行为的”，应给予不良执业行为记分记4分。

综上所述，合并处罚，作出以下行政处罚：罚款40000元;不良执业行为记分记4分。

2018年3月19日，做出并送达《行政处罚决定书》;同日，当事人自觉履行处罚决定。

二、案件分析

1.本案主体清晰、程序合法、事实清楚、证据充分、法规运用合适，处罚裁量得当。

2.经过充分调查，重新确定案由，充分体现合议的重要性。本案当事人的违法事实在立案当初，是根据投诉举报内容及初步现场调查决定的，但是经过深入调查以后，发现其中一个违法事实证据不足，所以合议后，得出不予处理的结论，这也是充分体现案件中合议的作用。

3.调查取证有创新，同时存在争议和风险。本案中顶替医师签名的护士，是伪造医学文书的主要责任人及重要证人，但是其在案件初期已失联，后期对其处罚也无法进行，这是案中的不足之处。在通过询问主要负责人、医生及核对医生处方签名与证据中的手术知情同意书签名的差异，形成完整的证据链，最终成为认定当事人由护理人员伪造了医师签名签署1份《手术同意书》的行为;但是这样的证据也同时存在争议，伪造医学文书的主要责任人及重要证人失联，无法收集更多有效信息。其次，若证人翻供，有可能存在违法事实认定不清楚的风险。

4.社会影响力大，行业影响力强。本案的患者家属曾在新闻媒体上进行投诉，该门诊部也被媒体曝光了为未成年人实施手术的事实，在社会上造成一定的影响力，故此次行政处罚在辖区医疗行业中也会形成一定的影响力。

三、思考及建议

1.在行政處罚案件中，物证、书证等都是客观的证据，在调查过程中，能找到这类证据是非常好的，但是随着执法力度的加强，行政相对人有意识地去隐藏违法证据，甚至玩起失联，企图以此逃避法律制裁，这使得这类证据的采集较难。本案就是个例子，伪造医学文书的主要责任人及重要证人在案件终结调查时失联，无法获得其信息。但是通过开始调查的现场笔录、询问笔录、患者、医生、主要负责人的证词相互印证，且有笔迹对比，这个伪造医学文书的事实也是非常的清晰的，但同时也应该注重证据的合法性、合理性和关联性。在医疗服务过程中，医疗机构或医护人员伪造医疗文书的行为并不少见，这类违法行为亦方面扰乱了正常的医疗秩序，另一方面侵害了就诊人的权力，造成的后果及影响较大，在日常监督工作中，应加强管理。

2.知情同意权是患者的一项重要权利，但是在权利落实过程中面临着诸多问题，正确认识知情同意权的，对于保障医患双方的利益，构建和谐的医患关系具有重大意义。为未成年人患者实施手术前未取得近亲属（监护人）的知情同意的行为，严重扰乱医疗活动秩序，因为未成年人没有民事行为能力，门诊部这种行为有可能以涉嫌诱骗或欺诈等手段骗取治疗费用，涉及刑事犯罪的行为，存在极大的安全隐患，应加大宣传力度，加强监督执法，涉嫌刑事案件及时移送，遏制类似的违法行为。

3.社会医疗机构变更管理人员的情况较为频繁，负责人不在现场主持日常工作而是委托管理的情况也较为普遍，存在变相租借牌照的现象，应加强监督管理，加大打击力度，加大宣传，多一点向该类医疗机构敲警钟是有效的管理手段。

4.目前对于社会办医疗机构的监督执法由卫生健康部门实施，行业内的规范、自律欠缺，应发展行业自律组织，赋予相应的权利和义务，共同承担行业规范、良好发展的责任。

5.按照手中的数据，门诊部和妇科诊所投诉举报特别多，治疗项目主要是男科、妇科等相关疾病，对这些类型的诊疗机构，应该加强监督。应该在网上建立一个公示网站，把经常有投诉或者有违法行为的医疗机构名称、地址公示出来，让老百姓就医时能知根知底，减少医疗投诉纠纷。在医疗行业协会里面也应该实行相应的奖惩制度，对多次被投诉或者出现违法行为的机构给予适当的处罚，从而约束那些不法经营分子。

参考文献：

[1]《深圳经济特区医疗条例》[Z].2017.

[2]广东省卫生厅.广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法[Z].2011-01-04.

[3]袁晓晶.伪造医学文书案的学理与案例简评[J].中国卫生法制，2008（4）：45-48.

[4]梅春英，刘健康.患者知情同意权的内部冲突及其边界[J].中国卫生事业管理，2019， 36（4）：269-272.

[5]冯军.病患的知情同意与违法——兼与梁根林教授商榷[J].法学，2015（8）：108-125.