人工血管和自体血管搭桥术治疗血栓闭塞性脉管炎的临床疗效对比研究

卢 冉 高 涌 余朝文 聂中林 官泽宇 唐文波

蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽 蚌埠 233004

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是血管外科常见病也是疑难病，其病因现尚不明确[1]，其本质是血管的非化脓性炎症和腔内的血栓形成[2]。血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年[3]，且目前没有令人满意的治疗方法，目前的治疗方法只能延缓患者的疾病进展[4]，当药物与血管腔内治疗不能挽救肢体时，血管搭桥术是挽救肢体的最后方法[5]。血管搭桥手术分为自体血管搭桥手术与人工血管搭桥手术，但目前两种手术方式之间缺乏临床效果的比较。本研究回顾性分析我院2007年9月至2015年12月收治的97例患者(121条患肢)，旨在比较两种手术方法的临床疗效，为临床医生选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取 2007年9月至2015年12月间在我院住院治疗的97例血栓闭塞性脉管炎的患者作为研究对象进行回顾性研究。所有患者在入院后均进行下肢动脉CT成像(computed tomography angiography，CTA)检查并确诊，临床资料完整。根据不同治疗的方法将患者分为人工血管搭桥组和自体血管搭桥组。其中56例患者(69条患肢)采用自体血管搭桥手术治疗，41例患者(52条患肢)采用人工血管搭桥手术治疗，两组的一般临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、踝肱指数、卢瑟福分级、间歇性跛行距离、病变部位、介入手术史及足趾缺血坏死情况，见表1。

表1 两组患者的一般临床资料

1.2治疗方法

术前准备：如果患者入院后无相关禁忌症，即行抗血小板聚集治疗(阿司匹林或氯吡格雷)，若患者处于炎症活动期行抗炎治疗，术前根据患者CTA等影像学表现准确测量病变段长度，选择合适的流入道、流出道，并测量口径，以便选择合适的长度及口径的移植物，行自体血管搭桥的患者术前需行大隐静脉或小隐静脉造影，对自体静脉进行评估，术前根据评估结果，对手术切口及静脉进行标记。

手术方法：患者麻醉满意后，常规消毒、铺巾，根据术前评估结果，暴露、游离流入道与流出道，预置阻断带，静脉应用肝素后阻断血流，切开动脉前壁，探查管腔情况，确保流入道与流出道通畅，切取合适长度的大隐静脉或小隐静脉(人工血管搭桥术直接选用合适口径、长度的人工血管)，倒置后经皮下隧道引至流出道切口，修剪至合适长度，用6-0 Prolene线进行吻合，并在排气后开放血流，查看各吻合口有无明显漏血，远端动脉是否良好，如无异常，两创面切口处分别放置引流管后，逐层缝合，外以敷料包扎。

所有患者出院后行抗凝和抗血小板聚集治疗(华法林或利伐沙班+阿司匹林+氯吡格雷)，嘱咐患者严格戒烟并注意患肢保暖，患者术后1个月、6个月、12个月来院随访，以后每年随访一次，测量踝肱指数、间歇性跛行距离，并进行卢瑟福分级，并行彩超或CTA评估移植物通畅程度。

1.3观察指标

比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后并发症、手术后踝肱指数、卢瑟福分级、间歇性跛行距离、移植物通畅率及截肢率等相关指标。

1.4统计数据处理

用 SPSS 24.0 统计软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采取χ2检验，计量资料比较采取t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组一般临床资料无显著差异(P<0.05)，人工血管组术后6个月、1年、3年的随访率分别为90.24%(37/41)、85.37%(35/41)、63.41%(26/41)，自体血管组术后6个月、1年、3年的随访率分别为94.64%(53/56)、89.29%(50/56)、66.07%(37/56)。

2.1手术时间

人工血管组手术时间为(144±27)min，自体血管组手术时间为(194±30)min。人工血管组的手术时间低于自体血管组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2术中出血量

人工血管组术中出血量为(116±72)ml，自体血管组手术时间为(167±106)ml。人工血管组的术中出血量低于自体血管组，差异有统计学意义(P=0.009)。

2.3手术切口长度

人工血管组手术切口长度(18.27±5.97)cm，自体血管组手术切口长度(35.32±8.59)cm。人工血管组的手术切口长度低于自体血管组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.4术后并发症

人工血管组出现皮肤瘀斑2例，下肢水肿3例，术后1周内出现1例动脉血栓形成，经溶栓治疗后血管再通；对照组出现皮肤瘀斑11例，其中7例出现在取大隐静脉的手术切口部位，下肢水肿14例，皮下血肿2例，出现在取大隐静脉切口部位，经保守治疗后好转，术后2周内出现2例动脉血栓形成，经溶栓治疗后血管再通，人工血管组术后并发症发生率小于自体血管组，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.5踝肱指数

术后6个月人工血管组(48条肢体)的踝肱指数较术前改善(0.25±0.11)，自体血管组(65条肢体)的踝肱指数较术前改善(0.31±0.13)，自体血管组踝肱指数改善优于人工血管组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年人工血管组(45条肢体)的踝肱指数较术前改善(0.23±0.13)，自体血管组(62条肢体)的踝肱指数较术前改善(0.27±0.12)，自体血管组踝肱指数改善较自体血管组，差异无统计学意义(P>0.05).

2.6卢瑟福分级

术后6个月人工血管组的卢瑟福分级较术前改善(2.11±0.81)，自体血管组的卢瑟福分级较术前改善(2.57±0.75)，自体血管组卢瑟福分级改善优于人工血管组，差异有统计学意义(P<0.01)；术后1年人工血管组的卢瑟福分级较术前改善(1.92±0.88)，自体血管组的卢瑟福分级较术前改善(2.27±1.05)，两组患者卢瑟福分级改善差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7间歇性跛行距离

术后6个月人工血管组的间歇性跛行距离较术前增加(258±70)m，自体血管组的间歇性跛行距离较术前增加(294±77)m，自体血管组间歇性跛行距离增加优于人工血管组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年人工血管组的间歇性跛行距离较术前增加(227±75)m，自体血管组的间歇性跛行距离较术前增加(259±86)m，两组患者间歇性跛行距离的增加差异无统计学意义(P>0.05)。

2.8移植物通畅率

术后随访行CTA或彩超观察移植物通畅情况(通畅的定义为血管造影显示狭窄小于血管参考直径的50%或多普勒超声收缩期峰值收缩速度比≤2.4)。术后1年人工血管组的移植物通畅率57.78%(26/45)，自体血管组的移植物通畅率为77.42%(48/62)，自体血管组移植物通畅率高于人工血管组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3年人工血管移植物通畅率为39.39%(13/33)，自体血管组移植物通畅率为54.54%%(24/46)；自体血管组与人工血管组的移植物通畅率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.9截肢率

术后1年人工血管组截肢率15.56%(7/45)，自体血管组截肢率3.23%(2/62)，自体血管组截肢率低于人工血管组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3年人工血管组截肢率30.30%(10/33)，自体血管组截肢率23.91%(11/46)，自体血管组与人工血管组的截肢率差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者的手术及随访结果

注：踝肱指数、卢瑟福分级、间歇性跛行距离均为术后随访时较术前基线的差值。

3 讨 论

TAO在世界范围内有分布，但在中东和远东地区比在北美和西欧更为普遍[6]，患者主要为有吸烟史的男性青壮年，但近期的研究表明女性呈上升趋势(从11%增加到23%)[7]。TAO主要表现为四肢中、小动脉血管炎症形成引起的闭塞性疾病，目前病因尚未明确[8]。一些学者认为是一种自身免疫性疾病，免疫学的研究表明，血栓闭塞性血管炎与过度活化的分化CD3+ T，CD20 + B细胞和免疫球蛋白(如IgA，IgG和IgM)在内弹性层上的沉积有关，抗内皮细胞抗体的过度表达和体内本身抗中性粒细胞抗体和白细胞相容抗原的表达增加与TAO的发生密切相关[9-10]。

TAO常发生于青壮年患者，TAO患者如未进行有效的治疗其高位截肢风险5年为25%，10年为38%，20年为46%，85%接受过高位截肢的患者失去了工作能力[11-12]，截肢对患者及其家庭的生活存在较大的影响，因此挽救患者的肢体，尽量提高患者健康生存期，成为治疗的主要目标。严格的戒烟是TAO的治疗的基石，Ohta在110例血栓闭塞性脉管炎患者的回顾性研究中指出，43%的患者接受了108次截肢手术，在持续吸烟的人中，19%的患者需要高位截肢，停止吸烟的人都没有发生新的截肢，手术后继续吸烟的TAO患者的移植物通畅率降低近50%[13]。多变量分析表明，吸烟的持续时间与截肢存在明显的相关性，戒烟应该完全禁止，减少每天吸烟的数量不能改善患者的预后[14-15]。除戒烟以外目前主要的治疗方法包括药物治疗、干细胞疗法、血管腔内治疗、腰交感神经切除术等，但皆未有让人满意的临床疗效[16-18]。对于保守治疗无效和血管腔内治疗失败的患者，血管搭桥术是TAO患者挽救肢体的最后选择[5]。

在下肢动脉硬化症的患者中，自体血管搭桥的通畅率要优于人工血管[19]，但在TAO患者中，自体血管与人工血管通畅率，较少有文章进行报道，本研究通过比较TAO患者的自体血管与人工血管的移植物通畅率比较，发现早期自体血管的通畅率高于人工血管(P<0.05)，但两组术后3年的移植物通畅率的差异却无统计学意义，这与既往我们在下肢动脉硬化症患者中的认知是不同的，原因可能为TAO累及的血管不仅包括动脉还包括静脉，疾病的进展使自体血管移植物闭塞，从而使自体血管在临床上的获益被抵消掉。事实上我们在自体血管患者的截肢术中也观察到了这一现象，患者的移植物血管内膜呈橡皮筋样改变，送病理后发现炎症细胞的浸润。

自体血管组患者术后6个月的踝肱指数、卢瑟福分级及间歇性跛行距离较术前基线的改善要优于人工血管组，但从术后1年的随访结果看，两组的差异无统计学意义，进一步佐证了TAO患者的自体血管组的移植物随着病情的进展，其移植物闭塞的可能性要高于人工血管。移植物通畅率的改变也反映在两组患者的截肢率中，术后1年，自体血管组的截肢率低于人工血管组(P<0.05)，但在术后3年随访时，自体血管组在截肢率上未见明显的获益。但我们随访中也观察到，一部分患者在移植物通畅的情况下，因为患者其他动脉的病变，从而导致肢体坏死，以至于截肢。

TAO患者的搭桥手术在临床实践中有一些限制，流出道的选择需要非常的慎重，良好流出道意味着术后良好的临床效果和移植物通畅率。胫前、后动脉或腓动脉解剖位置很深，手术常常需要在显微镜下操作，并且在手术期间容易损坏周围的神经和静脉。因此，术前进行进行充分的评估，由经验丰富的血管外科医生来进行手术操作是手术成功的保障，根据我们中心的经验，胫前、后动脉和腓动脉，三支动脉中只要有一支保持通畅即可避免患者截肢。此外，关于移植血管的选择，一般自体血管我们选择直径>4 mm的静脉。人工血管则需要选择具有良好的支撑力和柔韧性。

当然，血管搭桥术依然存在远期通畅率低的问题，且研究为回顾性研究，存在一定程度的失访偏倚与回忆偏倚，随访时间过短，缺乏远期的随访数据，可能影响本研究的可信度，这需要大规模的随机对照试验来进行进一步的验证。

综上所述，在充分的术前评估下，血管重建术是挽救TAO患者肢体的有效治疗方法，人工血管搭桥术相较与自体血管搭桥术具有相似的移植物通畅率与保肢率，可有效的降低手术创伤、术后并发症，临床疗效较好。