帕瑞昔布钠不同时间点超前镇痛对甲状腺癌根治术的应激激素水平的影响

陈 颖 沈 亮 费 健

应激反应是机体受到各种内外环境刺激时出现的非特异性全身反应，其是机体适应、保护机制的重要组成部分，轻度应激反应可增强机体的适应能力，提高机体的准备状态，但应激反应若过于持久、强烈，会超过机体的负荷限度，使机体内部环境平衡失调，损害机体，造成严重的并发症[1]。甲状腺癌根治术是一种创伤较大的手术，患者应激反应强烈，因此选择一种即可防止术后疼痛，又可抑制围术期过度应激反应，减少机体不良反应的镇痛模式非常重要[2]。超前镇痛是对机体在伤害性刺激前采取措施以防止中枢神经及外周敏感化，其不是特指在术前给予镇痛，而是在术前、术中及手术结束后采取有效措施减少刺激导致的外周、中枢敏化，减轻机体疼痛[3]。注射用帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，可用于术后镇痛[4]，已有研究发现帕瑞昔布钠超前镇痛对甲状腺癌根治术的术后镇痛效果好，而其镇痛效果为6～12 h[5]。因此本文分析了帕瑞昔布钠不同时间点超前镇痛对甲状腺癌根治术患者应激激素水平的影响，为临床甲状腺癌根治术选择合理的镇痛方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年3月至2018年8月收治的137例甲状腺癌根治术患者，所有患者均符合2012年美国

国家癌症综合治疗联盟中关于甲状腺癌的诊断标准[6]，病理分期为Ⅲ期或Ⅳ期；排除有合并其他恶性肿瘤者，有严重肝、肾功能障碍者，有麻醉药物过敏史者及慢性疾病史者等。137例中男性71例，女性66例；年龄为46～71岁，平均年龄为(62.9±7.8)岁；病理分期为Ⅲ期74例，Ⅳ期63例；病理类型：乳头状癌61例，滤泡状癌76例。根据随机数字表法，将所有患者分为A组(70例)及B组(67例)，2组患者的一般资料对比，差异无统计学意义，P>0.05，见表1。本研究所有患者知情同意，且经医院伦理委员会批准同意。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 方法

A、B 2组患者均行甲状腺癌根治术，均在麻醉诱导前30 min注射40 mg帕瑞昔布钠，并在入室后连接多功能监护仪，对患者的HR、EGC、BP及SpO2进行监测，并建立静脉通道。麻醉诱导：2组均静脉注射0.01 mg/kg阿托品，0.05 mg/kg咪达唑仑，0.12～0.14 mg/kg维库溴铵，0.03 μg/kg的舒芬太尼，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，诱导成功后，行气管插管；麻醉维持：以1～3 mg/kg·h速度静脉泵注丙泊酚，以3～5 μg/kg·h的速度静脉泵注瑞芬太尼，术中根据患者的血压、心率调节泵注速度，之后吸入1%的七氟烷维持麻醉。在术前1 h，追加0.02 mg/kg维库溴铵及0.2～0.5 μg舒芬太尼。术前30 min，停止吸入七氟烷，术前5 min，停止麻醉药物用药；2组均在术前30 min，静脉注射5 mg地塞米松，并采用静脉镇痛泵自控镇痛，按压量为0.5 ml/次，锁定时间为15 min，背景剂量为2 ml/h。B组在术后12 h再静脉注射40 mg帕瑞昔布钠。

1.3 观察指标

①对比2组患者术前(T0)、术后12 h(T1)、术后24 h(T2)及术后48 h(T3)点的MAP及HR；②在T0、T1、T2、T3点抽取A、B 2组患者的静脉血样，采用放射免疫法检测患者的血浆皮质醇(Cor)及去甲肾上腺素浓度(NE)，用血糖仪检测2组的血糖水平(Glu)，对比2组的Cor、NE及Glu；③对比2组T1、T2及T3点的视觉模拟评分(VAS评分)，总分为0～10分，分值越高，疼痛越严重；④对比2组患者术后不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件，计数资料用卡方检验；计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间点的SBP、DBP及HR对比

2组T0点的MAP及HR对比，差异无统计学意义(P>0.05)；A组T1、T2、T3点的MAP及HR明显高于B组及A组T0点，B组T1、T2点的MAP及HR均明显高于T0点，P<0.05，见表2。

时间点MAP/mmHgA组B组tPHR/(次·min-1)A组B组tPT098.2±12.199.7±11.80.7340.46479.1±10.979.7±11.20.3050.761T1119.9±15.1∗113.9±14.2∗2.3940.01886.4±13.2∗82.1±11.2∗2.0520.042T2114.9±14.8∗108.3±13.2∗2.750.00784.6±14.1∗80.1±10.8∗2.0810.039T3113.8±15.2∗102.3±11.94.916083.1±13.8∗80.2±14.22.1410.035

注：*为与T0点对比，P<0.05。

2.2 2组不同时间点的Cor、NE及Glu水平对比

2组T0点的Cor、NE及Glu水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；A组T1、T2、T3点的Cor、NE及Glu明显高于B组及A组T0点，B组T1、T2点的Cor、NE及Glu均明显高于T0点，P<0.05，见表3。

时间点Cor/(μg·ml-1)A组B组tPNE/(mg·l-1)A组B组tPGlu/(mmol·l-1)A组B组tPT017.5±3.917.9±4.10.5850.560226.7±31.7227.1±32.70.7300.94298.4±16.598.3±14.30.0380.970T126.9±5.1∗23.9±6.2∗3.0990.002300.9±34.8∗271.9±41.0∗4.4700120.9±31.8∗114.6±30.8∗2.1840.046T225.4±4.8∗20.8±6.2∗4.8680276.5±35.2∗241.8±39.8∗5.4110110.8±28.9∗104.8±29.5∗2.2400.031T323.4±4.8∗18.7±5.15.5570251.8±31.8∗228.5±28.94.4820105.8±29.8∗98.2±28.32.8100.023

注：*为与T0点对比，P<0.05。

2.3 2组不同时间点的VAS评分对比

B组T1、T2、T3点的VAS评分均明显低于A组，P<0.05，见表4。

表4 2组T1、T2及T3点VAS评分对比分)

2.4 2组术后不良反应发生率对比

A组术后不良反应发生率为31.4%(23/70)，与B组40.3%(27/67)对比，差异无统计学意义，P>0.05，见表5。

表5 2组术后不良反应发生率对比/例

3 讨论

手术部位、类型、手术时间、创伤大小均会对肾上腺皮质激素水平造成直接影响，轻度、短暂的应激反应对机体有良性作用，而强烈、持久的应激反应会使机体处于长期高负荷运转中，使机体处于过度消耗的状态，导致器官功能失调，影响机体的中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、胃肠道及泌尿系统、免疫系[7]。以往传统的术后模式为硬膜外镇痛及静脉镇痛，硬膜外镇痛容易增加感染几率，使患者发生低血压、出现运动神经阻滞，这种镇痛模式对盆腔、下腹部手术造成的应激反应效果较好，但对胸部手术、上腹部的应激反应效果较差；而阿片类药物镇痛易诱发呕吐、恶心、皮肤瘙痒、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等不良反应，也会使机体产生依赖性。这两种模式在甲状腺癌根治术的临床术后镇痛应用中均有一定的限制[8]。而完全消除围术期应激反应在临床上是不能实现的，因此选择适当的麻醉方法、合理用药可在一定程度上减轻机体不利的应激反应，使患者机体达到最佳的耐受状态非常重要[9]。帕瑞昔布是COX-2抑制剂，可用于甲状腺癌根治术的镇痛，帕瑞昔布钠不同时间点超前镇痛少有研究，因此本文分析了帕瑞昔布钠不同时间点超前镇痛对甲状腺癌根治术的镇痛效果。

本文结果表明，2组T0点的MAP及HR对比，差异无统计学意义(P>0.05)，A组T1～T3点的MAP及HR明显高于B组及A组T0点，B组T1、T2点的MAP及HR均明显高于T0点；B组T1～T3点的VAS评分均明显低于A组，表明帕瑞昔布钠术前术后联合超前镇痛对甲状腺癌根治术患者的血流动力学影响较超前镇痛小，镇痛效果优于超前镇痛。这主要是由于帕瑞昔布钠在患者机体中吸收较快，7～13 min后会出现止痛作用，23～39 min会出现临床意义的止痛作用，2 h内达到最大效果，虽镇痛较为持久，多为6～12 h，但12 h后患者的疼痛仍较为严重[10]，B组在术后12 h再给患者注射40 mg帕瑞昔布钠，会持续降低患者的疼痛水平，从而维持患者的血流动力学稳定。

当疼痛刺激机体时，会使下丘脑-腺垂体-肾上腺髓质系统活性增强，内侧下丘脑的神经元会将神经信号转化为激素信号，分泌大量的皮质醇、去甲肾上腺素，使得血液中的皮质醇、去甲肾上腺素浓度迅速升高，同时其会增强糖原异生作用，促使机体血糖水平显著升高，因此Cor、Glu、NE三者与机体的应激反应程度密切相关[11]。表4结果表明，2组T0点的Cor、NE及Glu对比无统计学意义，A组T1～T3点的Cor、NE及Glu明显高于B组及A组T0点，B组T1、T2点的Cor、NE及Glu均明显高于T0点，表明术后联合术前超前镇痛较术前超前镇痛可更显著改善甲状腺癌根治术患者Cor、NE及Glu水平，主要是由于帕瑞昔布钠术前联合术后超前镇痛的效果优于术前超前镇痛，而患者疼痛与Cor、Glu、NE水平密切相关，因此术前联合术后镇痛更有助于降低患者的应激反应。表5结果表明，2组术后不良反应发生率对比无统计学差异，表明帕瑞昔布钠术前及术后超前镇痛对甲状腺癌根治术患者较为安全。

综上所述，帕瑞昔布钠不同时间点超前镇痛对甲状腺癌根治术患者安全有效，可降低患者术中的应激反应。