应用自控静脉镇痛对乳腺癌改良根治术后患者恢复的影响

罗玉辉 苏俊英

乳腺癌是当今危害女性健康的第一大肿瘤，其发病率高居女性恶性肿瘤之首[1]。目前我国乳腺癌发病率为21.6/10万，较10年前增长了近一倍[2]。乳腺癌改良根治术是早期乳腺癌的首选治疗方案[3]。但由于手术范围广，创伤较大，术后急性疼痛发生率较高[4]。而术后急性疼痛可导致高血压、伤口出血和睡眠障碍等严重问题，并可能导致乳腺癌术后出现慢性疼痛，给患者带来长期的心理创伤，从而影响疾病的预后[5]。自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)具有操作方便，感染发生率低，患者可根据疼痛程度自行调节等优点，具有推广使用的潜能[6]。在本次研究中，我们探究了自控静脉镇痛对乳腺癌改良根治术后的患者疼痛感受、不良反应发生率、及术后2年生存率的影响，旨在探究自控静脉镇痛对乳腺癌患者行改良根治术后恢复的短期及长期影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月至2016年3月在我院行乳腺癌改良根治术的患者共87例，患者年龄30～49岁，平均年龄(39.56±9.23)岁。患者的纳入标准为：①均为首次在我院经影像学结合病理学确诊为乳腺癌；②入院前未接受其他治疗；③均为未发生远处转移的Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者。排除标准为：①不愿签署知情同意书者；②近期有感染者；③局麻药过敏史；④肋骨骨折及胸壁手术史；⑤严重心脏疾病，肝、肾功能不全者；⑥凝血功能异常者；⑦慢性疼痛、近2周使用过镇痛药者。由研究人员对患者的年龄、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟史、饮酒史等基本临床信息进行采集。乳腺癌的分期参照参照美国肿瘤联合会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版乳腺癌分期系统[7]。本研究的开展经医院伦理委员会批准，所有纳入对象均签署了项目知情同意书。

1.2 患者的分组与镇痛方案

采用随机数表法将患者分为观察组(n=43)与对照组(n=44)。2组患者均在全麻状态下进行手术：采用利多卡因1 mg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚3～4 μg/ml和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后行机械通气。采用七氟醚维持麻醉，间断给予顺式阿曲库铵维持肌松。术毕前30 min停用肌松药，并予托烷司琼5 mg静注，术毕前5 min停用七氟醚，术毕时开始洗脱。患者在麻醉复苏室自主呼吸恢复后给予新斯的明2 mg+阿托品0.5 mg拮抗，呼吸满意且完全清醒后，拔除气管导管。根据患者清醒后主诉追加舒芬太尼5～10 μg至VAS评分为0。术后观察组给予自控静脉镇痛：舒芬太尼2 μg/kg，氟哌利多2.5 mg加生理盐水稀释至100 ml，2 ml/h，锁定时间15 min，PCIA 0.5 ml/次。

1.3 观察指标及术后不良反应

采用视觉模糊评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)记录患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛程度，VAS评分标准如下[8]：0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，小于3 分为有效。并分别记录2组头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、烦躁不安的发生率。

1.4 生存分析

依据患者纳入本研究的时间，依次对其进行24个月的随访，统计随访期间死亡人数。随访终点为：①24个月内患者死亡；②24个月内患者退出该项研究；③24个月随访结束。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者的基本临床信息

2组患者的基本临床信息，见表1。如表所示，2组患者在年龄、BMI、吸烟史、饮酒史等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 2组患者的基本临床信息

2.2 2组患者的VAS评分

如表2所示，观察组术后2 h、4 h的VAS评分与对照组无统计学差异(P>0.05)，而术后8 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者的VAS评分

2.3 2组患者的术后不良反应发生率比较

2组患者的术后不良反应发生率，见表3。如表所示，相比于对照组，观察组患者的术后头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、烦躁不安及总不良反应发生率均显明显低于对照组(P<0.05)。

表3 2组术后不良反应发生率比较(例，%)

2.4 生存分析

经过24个月的电话随访，其中观察组未有患者死亡，对照组有4例患者死亡。采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验进行生存曲线分析，见图1。如图所示，相比于对照组，观察组患者的2年总生存率显著提高(χ2=4.001，P=0.045)。

图1 观察组与对照组患者的2年生存分析

3 讨论

乳腺癌改良根治术所涉及的手术范围包括乳房和腋窝，由于手术范围广，创伤大，容易造成术后急性疼痛，严重影响患者术后的生理功能[9]。术后镇痛可在很大程度上缓解患者术后痛苦，有利于提高患者对手术的耐受程度[10]。自控静脉镇痛是目前临床上应用较为广泛的一种术后镇痛方式，具有操作方便，感染率低，可由患者自己调控等优点[11]。虽然自控静脉镇痛在临床上的应用已十分广泛，但目前尚无关于自控静脉镇痛是否会影响乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后恢复的前瞻性研究。

在本次研究中，我们发现，相比于对照组，观察组给予自控静脉镇痛可显著降低术后8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS评分，表明该镇痛方式效果显著。2组患者术后2 h与4 h的VAS评分无显著差异，我们推测是由于术后4 h全麻药物的作用仍在持续，患者的疼痛感觉不明显引起[12]，对照组患者在4 h内的疼痛评分均属于轻度疼痛范围，该结果也印证了上述猜想。观察组患者的术后头晕、嗜睡、恶心呕吐、便秘、烦躁不安及总不良反应发生率均显著低于对照组，提示术后给予自控静脉镇痛不仅可改善患者疼痛，还可消除全麻带来的负面影响，这些不良反应一方面是由于全麻导致，另一方面也是因为疼痛、紧张等心理带来的负面效应[13]，该结果表明，自控静脉镇痛对改善患者的身心均具有积极作用。此外，我们还应用生存分析探究了自控静脉镇痛对行乳腺癌改良根治术患者的远期影响。生存分析结果表明，自控静脉镇痛可显著提高患者的2年生存率，这可能是因为自控静脉镇痛缓解了患者的术后疼痛，从而有利于患者围手术期的恢复[14]。

综上所述，乳腺癌改良根治术后给予自控静脉镇痛可显著缓解患者术后疼痛，降低术后不良反应发生率，还可以改善患者预后，安全性好，可在临床上推广使用。