常规保乳术与整形保乳术对早期乳腺癌的局部复发及远处转移率的影响

郭庆伟 张志强

乳腺癌是女性肿瘤中发病率最高的一种，发病率以每年3%的速度递增，目前越来越趋于年轻化，外科手术是早期治疗乳腺癌的主要手段之一[1]。乳房是女性美的象征，在治疗的同时，对患者术后生存质量及美容效果的追求已为乳腺外科新的发展方向，整形重建或保留乳房已成为乳腺癌治疗的重要理念改变[2]。有研究发现，早期乳腺癌保乳术联合放化疗与传统乳腺癌根治术疗效相近，早期乳腺癌保乳术也称为常规保乳术，对于大乳房的小肿瘤，行保乳术时难度较低，而对于肿瘤偏大、乳房偏小，病灶位于多中心、多灶、乳头下时行保乳术难度较大，虽其可保留乳房基本外形，但术后的美容效果不佳[3]。而与国外女性相比，中国女性乳房普遍偏小，因此，在常规保乳术基础上，整形保乳术得到发展，其可通过对部分乳腺组织转移重排及非乳腺组织替换，尽可能有广泛切缘，又能更好地兼顾乳房外形[4]。以往有研究报道了整形保乳术的术后乳房美容效果，但对其与常规保乳术的局部复发率及远处转移率研究较少[5]，因此，本文回顾性分析了常规保乳术与整形保乳术治疗早期乳腺癌的局部复发率及远期转移率，以为临床早期乳腺癌治疗提供更好的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2010年1月至2012年12月我院收治的85例早期乳腺癌患者，年龄为33～75岁，平均年龄为(51.4±4.5)岁，均经保乳治疗。纳入标准：术前均经术中病理确诊为乳腺癌，肿瘤直径≤3 cm，肿瘤位置与乳头、乳晕距离超过2 cm，经术前新辅助化疗后，满足保乳条件；患者无淋巴结转移现象；根据美国癌症联合会确诊临床分期为Ⅰ、Ⅱ期；患者本人有保乳意愿；术后接受规范治疗，未中途放弃；接受术后随访。排除有精神障碍无法交流者，排除有其他恶性肿瘤者。根据手术方法的不同，分为观察组(41例)及对照组(44例)。2组患者的一般资料对比，差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

表1 2组患者的一般资料对比

1.2 手术方法

切口选择：根据患者乳房下垂度、体积、肿瘤大小、位置等因素综合考虑，对照组患者中采用单切口者14例，采用双切口者30例。观察组患者中肿瘤位于下半部分时，可采用“L”、“J”形切口，在上半部可选择相应位置平行四边形及弧线切口；若肿瘤位于乳晕下象限位置可选择下皱襞切口，位于上部接近乳晕者可用蝙蝠翼状切口。

肿瘤切缘范围：手术需切除肿瘤周围1.0～1.5 cm的正常组织，对基底与表面部位缝线及切缘内、外、上、下缘处作标记，术中确定各切缘是否存在残留肿瘤，若切缘为阳性，进一步扩大切除范围至切缘为阴性。

乳腺缺损修复：对照组患者切除肿瘤后，直接缝合或部分缝合残留腺体，观察组患者采用乳房修补术修复残缺，修复方法包括“J”形、双环缩乳成形法、乳腺组织腺蒂瓣转位法、局部脂肪、皮瓣筋膜瓣转移法等。

1.3 随访情况

2组患者术后随访5年，每3个月门诊随访，每年住院复查1次，应用肿瘤标志物、乳腺钼靶、乳腺彩超、头胸腹部CT、乳腺MRI等评估患者局部复发及远处转移情况。远处转移包括骨骼、肺脏、肝脏、皮肤软组织、脑部等转移；局部复发包括胸壁、同侧乳腺组织、手术瘢痕部位复发、锁骨上下淋巴结、同侧腋窝淋巴结及内乳淋巴结复发。

1.4 观察指标

(1)术后用排水法测量标本体积，并在术后病理报告中收集患者的最小及最大手术切缘情况；(2)对比2组患者术后近期及远期并发症；(3)由同一位医师在术后6个月采用改良保乳术乳房美容效果客观评分表评估患者的美容效果，总分9～35分，得分越高，效果越好；(4)术后由患者根据医院自制的满意度调查表评价满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意4个级别，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%；(5)评价患者随访5年中的局部复发率及远处转移率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后切除标本体积及切缘对比

观察组患者的切除标本体积、切除标本最小及最大手术切缘明显高于对照组，P均<0.05，见表2。

表2 2组术后切除标本及切缘

2.2 2组术后近期及远期并发症对比

近期并发症中，观察组的血肿、血清肿发生率明显低于对照组(P<0.05)；2组的感染、切口裂开、切口愈合不良、乳头坏死、上臂水肿、远期并发症对比，差异无统计学意义，P>0.05，见表3。

表3 2组术后近期及远期并发症对比/例

2.3 2组术后美容效果客观评分及满意度对比

观察组的美容效果客观评分及满意度均明显高于对照组，P<0.05，见表4。

2.4 2组随访5年中局部复发率及远处转移率对比

2组术后1～4年局部复发及远处转移对比，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组术后5年局部复发率及远处转移率明显高于观察组(P<0.05)，见表5。

表4 2组术后美容效果客观评分及满意度对比

表5 2组患者的局部复发率及远处转移率对比/例

3 讨论

乳腺癌占女性死亡恶性肿瘤的第二位，近年来发病率逐年升高，有研究表明，严格掌握手术指征并规范治疗计划，保乳手术可达到与乳腺根治术相同的生存率，而保乳手术可大大提高患者生活质量，保乳手术患者的心理健康指数明显高于乳房切除术者[6]。随着乳腺癌检出率的提高及乳腺整形外科技术的不断发展，保乳手术得到发展。早期保乳手术为常规保乳术，术后因腺体及皮肤缺损，会引起乳头、乳晕移位、乳房变形、局部凹陷等畸形，因此，临床中为改善保乳术的不足，产生了整形保乳术[7]，改善保乳术后的美容效果，降低保乳手术复发率，是目前保乳手术的一个研究热点[8]。二者术后美容效果研究较多，但二者术后的局部复发及远处转移率研究较少，因此，本文回顾性分析了二者术后的美容效果、局部复发及远处转移率，以为临床更好地治疗早期乳腺癌提供依据。

表2结果表明，观察组患者的切除标本体积、切除标本最小手术切缘明显高于对照组，主要是由于整形保乳术可利用部分非乳房组织转移填充及乳房腺瓣重排术，使得其较常规保乳术可切除更大乳房组织，得到更宽切缘，获得更好乳房外形。表3结果表明，观察组的血肿、血清肿发生率明显低于对照组；主要是由于整形保乳术中腺瓣转移重排，一定程度上会降低切口张力，从而有利于术后切口恢复，而常规保乳术仅行了象限切除术或肿物扩大切除术，导致术区张力大，从而不利于切口愈合[9]。2组的感染、切口裂开、切口愈合不良、乳头坏死、上臂水肿、远期并发症对比无统计学差异。与常规保乳术对比，整形保乳术的组织损伤较大，因此，术中需避免损伤血管，避免电刀灼伤手术切口，术中适当切除缺血皮缘，可降低术中并发症的发生[10]。

表4结果表明，观察组的美容效果及满意度均明显高于对照组，主要是由于整形保乳术通过自体组织转移替代及腺体重排技术，可有效保证乳房体积及外形，更好维持乳房原有状态。表5结果表明，2组术后1至4年的局部复发及远处转移对比无统计学差异，对照组术后5年的局部复发率及远处转移率明显高于观察组，主要是由于术中切缘不充分时，会大大增加肿瘤局部复发率及远处转移率。有研究发现，乳腺癌早期保乳术的术后5年的局部复发率会达到17%，远处转移率为15%，而整形保乳术的局部复发率为3%左右，远处转移率为11%[11]，本文对照组术后5年局部复发率为15.9%，远处转移率为15.9%，与研究相近，而观察组术后5年局部复发率及远处转移率均为2.4%，局部复发率与研究相近，但远处转移率与上述研究不符，可能与本研究样本量较少或样本选择较为片面有关。

综上所述，整形保乳术治疗早期乳腺癌有满意的美容效果，且术后长期局部复发率及远处转移率较低。