保留一侧球囊撑开的椎体后凸成形术治疗椎体压缩性骨折的临床及影像学研究

椎体压缩性骨折是中老年骨质疏松病人最常发生的骨折之一[1]。骨折发生后，剧烈的疼痛严重限制了病人的日常活动，长期卧床后带来的心肺系统并发症往往比骨折本身更严重。经皮球囊扩张椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）目前应用于椎体压缩性骨折的治疗，其术后效果较好、安全性佳、伤椎高度恢复满意、并发症少[2-4]。然而临床操作中发现，无论是单球囊技术还是双球囊技术，在向椎体内推注骨水泥时均需将球囊撤出，而撤除球囊时，会出现椎体前缘高度及后凸角丢失，影响球囊的复位效果[5]。本研究通过对手术步骤进行改良，临时保留一侧球囊的支撑力，以最大程度地维持初始复位高度，临床实际操作中取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2017年8月使用保留一侧球囊撑开的PKP治疗的椎体压缩性骨折病人42例，其中男19例，女23例，年龄64～88岁，平均（72.4±9.2）岁，病程 2～10 d，平均（5.3±2.7）d。

1.2 纳入标准 （1）轻微伤力所致的腰背部疼痛，伴或不伴有下腹痛、腰骶部疼痛，并经MRI证实为胸、腰椎新鲜压缩骨折，如体内有起搏器等无法行MRI的，需在二维CT及核素扫描证实为新发的压缩性骨折；（2）疼痛部位与骨折椎体相符，排除其他原因所致的疼痛；（3）骨折椎体高度压缩程度＞30%；（4）二维CT提示椎体后壁完整；（5）Magerl A1型骨折；（6）单一新发椎体骨折。

1.3 排除标准 （1）拟穿刺区域皮肤感染的病人；（2）伤椎附近有椎间盘炎或椎管脓肿的病人；（3）椎体骨折压缩80%以上的病人；（4）合并脊神经损伤者；（5）多椎体新发骨折的病人；（6）严重的心肺功能不全，无法耐受俯卧位的病人；（7）凝血功能明显障碍，有出血倾向的病人；（8）对骨水泥或显影剂成分过敏者。

1.4 手术方法 常规经皮穿刺、放置通道管。C型臂X线机引导下逐渐将球囊插入椎体内，最佳位置为侧位像在椎体中1／3。经一侧通道管插入球囊，逐步旋动压力泵，将造影剂注入球囊，使球囊扩张，复位骨折。当球囊压力达到200 Pa，或椎体前缘高度接近后缘高度，或球囊容积达到5 mL时，即停止加压。缓慢抽出球囊内的造影剂，此时可发现撑开的椎体高度出现不同程度的丢失。经另一侧椎弓根工作通道插入椎体内，用同样的方法使球囊扩张，复位骨折，测量椎体前高H0。然后释放球囊内压力，抽空造影剂，测量椎体前高H1。重新注入造影剂，使球囊扩张，将前高恢复至H1。待骨水泥聚合反应达拉丝期时，经先撑开的一侧椎弓根操作通道插入骨水泥推杆，前端位于距椎体后缘1.5 cm处。在C型臂X线机的监视下缓慢推注骨水泥至伤椎，观察前缘和后缘有无骨水泥渗漏。待骨水泥凝固后撤除通道管。缓慢抽出另一侧球囊内的造影剂，取出球囊。调制另一份骨水泥，以同样的方法向伤椎内注入骨水泥。观察前缘和后缘有无骨水泥渗漏，前后位透视观察椎体左右侧分布情况及有无侧方渗漏。

1.5 观察指标 观察泄压前后及术后24 h椎体前缘高度、Cobb's角的变化。椎体前缘高度＝伤椎实测高度／椎体正常高度×100%。比较手术前后病人疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）功能评分。VAS分数越低，表明疼痛程度越低；ODI总分0～50分，评分越高说明功能障碍越明显。所有病人随访6个月，观察不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分及ODI评分变化 与治疗前相比，治疗后VAS及ODI评分均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 治疗前后VAS评分及ODI评分比较（±s，分，n＝42）

表1 治疗前后VAS评分及ODI评分比较（±s，分，n＝42）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05

时间 VAS评分 ODI评分治疗前 8.26±1.37 77.46±5.25治疗后 1.94±1.84∗ 32.45±4.86∗

2.2 泄压前后及术后24 h椎体前缘高度及Cobb's角变化 与泄压前相比，泄压后椎体前缘高度下降，Cobb's角升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h椎体前缘高度及Cobb's角与泄压前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 手术泄压前后椎体前缘高度及Cobb's角比较（±s，n＝42）

表2 手术泄压前后椎体前缘高度及Cobb's角比较（±s，n＝42）

注：与泄压前比较，∗P＜0.05

时间 椎体前缘高度（%）Cobb's角（°）泄压前 90.3±4.9 9.35±2.16泄压后 85.4±6.2∗ 15.36±3.41∗术后 24 h 89.1±7.1 10.46±4.16

2.3 不良反应发生情况 本研究所有病人均完成随访，6个月随访结束后病人均无明显不良反应发生。

3 讨论

PKP是向压缩椎体内部置入可扩张球囊，通过球囊扩张后撑开塌陷终板，起到复位压缩椎体的作用，最后在空腔形成后注入骨水泥固定。相对于椎体成形术（PVP），PKP可以更加有效地防止骨水泥的渗漏，同时，在恢复压缩椎体的高度、强度和稳定性方面具有明显的优势[6]。PKP在临床操作中分为单侧和双侧入路，单侧穿刺出血少、手术时间短、X射线辐射风险低、同时椎弓根穿刺后并发症较少。顾越等[7]研究了重度骨质疏松性椎体骨折病人，采用单侧PKP治疗，发现其临床疗效与双侧PKP无明显差异。但是，单侧入路穿刺时骨水泥较双侧分布不均，容易出现椎体整体的生物力学改变，造成单个椎体及相邻椎体的不稳定，最终导致承重不均和塌陷现象的出现。Lin等[8]报道了临床注入单侧骨水泥造成远期椎体再次压缩变形的案例，究其原因，就是因为骨水泥在椎体内不均匀分布，影响了椎体的稳定性。所以，对于单、双侧入路的选择，应依据病人具体情况，具体评估分析。

PVP治疗过程中，椎体高度的维持和骨水泥渗漏的预防一直是临床医师注意的焦点。Zhan等[9]统计发现，临床上PKP骨水泥渗漏的发生率为18%左右，相较于骨水泥注入量的多少，骨水泥分布的形态对于渗透率的影响更大。Zhou等[10]分析比较了PVP和PKP的渗透率，发现由于PKP球囊在扩张时，一方面形成了一定的位置空间，另一方面压缩稳固了四周的骨块，使得注入时压力更低，同时空间分布更加理想。同样的，在撤除球囊过程中，会出现椎体前缘高度及后凸角丢失，影响球囊复位的效果。本次研究中，球囊泄压后椎体前缘高度较泄压前有明显的降低，表明椎体高度的丢失在常规的PKP手术过程中是普遍存在的，考虑高度丢失的原因包括：PKP球囊扩张后所形成的硬壳强度有限，不足以对抗终板等的回缩力；椎间盘的弹性形变使复位高度丢失；损伤椎体周围肌肉、韧带的回缩力等。但在使用保留一侧球囊撑开后，术后24 h椎体前缘高度无明显回落，Cobb's角也无明显上升，表明在维持椎体撑开高度上，除了可以采用增加身体过伸等常规方法外，保留一侧球囊撑开的椎体后凸成形技术可解决这一困扰。

尽管PKP技术已相当成熟，但在临床应用保留一侧球囊撑开治疗中仍有很多技术细节需加以注意：（1）术前结合椎体二维CT了解椎体周围的结构，对进针点及进针深度进行预判，减少水泥渗透可能性；（2）术前嘱病人俯卧练习，防止术中因不耐长时间俯卧而移动，对定位穿刺造成影响；（3）穿刺时避免损伤椎体终板及侧壁结构，减少因多次穿刺造成的大量血管破损出血；（4）因骨水泥的黏稠度与渗漏的发生具有高度的相关性，术中应注意调配骨水泥的时间，严格按照调配比例配置[11]，术前将骨水泥冷藏，延缓硬化时间；（5）气囊扩张过程中，注意观察气囊压力，若气压突然下降，应考虑气囊破裂或扩张位置偏差，应立即停止加压，调整位置或改变手术方式。