经皮穴位电刺激治疗老年脑卒中病人肢体痉挛的疗效及对替扎尼定用量的影响

脑卒中是最常见的致残性老年疾病，发病后半年约40%的病人会出现不同程度的肢体痉挛[1]。肢体持续的痉挛会影响动作的协调性，严重者可引起关节的挛缩，对患侧肢体功能及日常生活能力造成严重影响，是脑卒中病人康复过程中必须关注的重点内容。目前能部分控制肌痉挛的药物较多，但因剂量相关的不良反应，其应用受到限制，因此控制好脑卒中病人的肢体痉挛并减少不良反应是康复治疗的理想手段。本研究发现，对老年脑卒中病人上肢给予经皮穴位电刺激（anscutaneous electrical acupoint stimulate，TEAS）治疗可减少抗痉挛药物用量，且抗痉挛疗效相当，这对于多病共存且服药种类较多的老年病人来说有着重要的临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年3月至2018年3月上海市嘉定区南翔医院康复医学科住院及门诊脑卒中病人33例，采用随机化分层软件将病人随机分为对照组16例和TEAS组17例。2组病人的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄60～80岁；首次发生脑出血和脑梗死，诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点；经头颅CT或MRI证实；本次发病时间为2个月至1年；上肢改良的Ashworth痉挛评定≥2级但未口服抗痉挛药物的病人；病人本人签署或由其直系亲属代签知情同意书。

排除标准：意识不清，简易智力状况检查（minimental state examination，MMSE）量表评价＜27分，合并感觉性失语或精神障碍等疾患，不能配合检查及治疗的病人；合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病的病人；既往有认知障碍、神经精神病史、药物滥用及酗酒史的病人；有重要脏器功能衰竭或病情危重的脑卒中病人，以及癌症等对病人生存质量的影响超过脑卒中后肢体功能障碍的疾病或状态；上肢有金属植入物者。

1.3 治疗方法 对照组给予常规康复和替扎尼定治疗。康复治疗时间为每周5 d，共治疗8周。替扎尼定用药方法：口服盐酸替扎尼定片（四川科瑞德制药股份有限公司），初始剂量不应超过6 mg／d（分3次服用），每3 d依据痉挛情况调整剂量1次，每次增加2～4 mg，改良的Ashworth痉挛评定＜2级后不再增加用药剂量，每日总量不超过24 mg。TEAS组在对照组基础上增加患侧上肢 TEAS，1次／d，每次 20 min，每周 5次，治疗8周。具体操作方法如下：病人取仰卧位，75%酒精常规消毒针刺穴位，以减少皮肤电阻的影响。将经皮穴位电刺激仪（华山医院与上海诺诚电气公司共同研发）的正负电极分别贴于手三里、外关穴位上，用弹性绑带或胶布固定。2组病人均采用相对固定的康复治疗师按试验方法规范治疗，严格控制可变因素。

1.4 观察指标和评定方法 采用简化Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer motor assessment，FMA）评定上肢功能，所有病人分别于治疗前后进行2次评定。采用改良Ashworth评定量表（modified Ashworth scale，MAS）对病人肩（内收）、肘、腕关节痉挛程度进行分级评定，其评定结果包括0级、1级、1+级、2级、3级及4级，分别计0分、1分、1.5分、2分、3分及4分；每周评定2次。康复评定的医生对病人的康复治疗方案采用盲法策略。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较经方差齐性检验后采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗后，2组的FMA评分、MAS评分均较治疗前有明显改善（P＜0.05），但2组间评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。对照组替扎尼定药物用量为（12.84±3.95）mg，TEAS 组替扎尼定药物用量为（6.35±4.15）mg，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

TEAS是将物理医学的经皮电神经刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）和中国传统医学的针灸穴位治疗相结合，通过人体穴位把电流传入体内进行刺激，以治疗疾病及改善功能水平的一种新型的物理治疗方法。TEAS兴起于20世纪60年代，最初主要用于镇痛治疗。近些年来，TEAS在脑卒中的康复领域开展了不少研究，多项研究揭示TEAS可以缓解脑卒中病人的肢体痉挛，改善肢体运动功能，促进病人肢体功能的恢复[2-4]。

在老年脑卒中人群中，大部分病人都同时存在高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，需要长期同时服用多种药物。李涛等[5]的统计结果显示：老年人药物不良反应平均发生率为10.1%；随着用药种类的增多，不良反应发生率增高，服用10种以上药物者不良反应发生率高达41.7%。其中，22%的药物不良反应是由药物间相互作用引起的[6]。而多药联用增加药物间的相互作用，已成为老年人用药潜在风险中的最危险因素[7]。所以在我们的临床工作中，任何能够减少服药种类和剂量的治疗方法都有着重要的临床意义。

表2 2组治疗前后FMA评分、MAS评分比较（±s，分）

表2 2组治疗前后FMA评分、MAS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，∗P＜0.05

对照组（n＝16）TEAS组（n＝17）项目治疗前 治疗后 治疗前 治疗后FMA 12.33±5.15 34.41±7.06∗ 13.11±6.13 35.22±6.35∗肩（内收）MAS 2.84±0.95 1.84±0.74∗ 2.91±0.89 1.73±0.92∗肘屈肌 MAS 2.76±0.98 1.34±0.91∗ 2.87±0.89 1.14±0.85∗腕屈肌 MAS 2.64±0.93 0.84±0.65∗ 2.76±0.92 0.74±0.63∗

本次研究对象为需要应用肌松剂的老年脑卒中人群，在常规康复治疗的基础上给予患侧上肢TEAS治疗，结果显示，TEAS组肌松剂的用量明显少于对照组，但上肢功能的改善并不差于对照组。这与他人的研究结果一致[8-9]。主要的原理可能是通过刺激神经支配障碍的肌肉，使其产生收缩，从而向神经中枢输入信息冲动，增强相应的脑功能区神经元兴奋性，同时持续刺激能促使病灶邻近相对完好的神经元功能重建，促进中枢运动能力的恢复和正常运动模式的建立[10]。也有研究提示，TEAS可升高血浆降钙素基因相关肽和降低血浆内皮素，改善脑细胞氧含量[11]，促进损伤神经元修复，恢复中枢神经对下级神经元的控制，使肢体相应的功能得到改善和恢复。

本研究虽然获得了良好的临床效果，但也存在很多的局限性，如样本量小，缺乏多中心研究的进一步证实等。但是这种简单、无创的康复治疗手段在社区脑卒中康复中是可以应用的，这对于老年病人减少药物用量及用药种类都是有益的尝试。