血小板参数在老年脓毒症病情严重程度及预后评估中的作用研究

脓毒症是机体对感染的炎症反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，其病死率居高不下，其中老年病人因存在器官老化和多种慢性基础疾病，预后更差[1-2]。积极寻找有效的评估手段，尽早评估病人病情严重程度及预后并及时给予有效治疗，是提高脓毒症病人生存率的关键。脓毒症相关的序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）是目前公认的脓毒症诊断及病情评估的重要手段，其中血小板计数（platelet count，PLT）是血液系统功能障碍的评估指标[3]。然而近年来，研究者注意到PLT的敏感性不如其他反映血小板形态和功能的相关参数，包括平均血小板体积（meam platelet volume，MPV）、血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）等，早期监测这些血小板参数的变化可能具有更重要的临床意义[4-5]。本研究拟回顾性分析老年脓毒症病人血小板参数变化与病情严重程度及预后的关系，为进一步寻找早期、客观地反映脓毒症病情严重程度和预测预后的指标提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013～2017年江苏省老年病医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）收住年龄≥60岁的脓毒症病人的临床资料，所有病人符合2014年《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》[2]定义的脓毒症诊断标准。排除标准：（1）曾接受过器官移植或服用免疫抑制剂者；（2）入院前长期服用抗凝药或其他可能影响血小板数量以及功能的药物的病人；（3）原发性免疫及血液系统疾病病人；（4）入院前短期内有大量失血或输血史，使用升血细胞药物者；（5）入科不足48 h死亡或转出者。所有病人入院后常规给予抗感染、补液、脏器功能支持保护等治疗。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集：统计病人的基本资料包括疾病诊断、年龄、性别、感染部位、入科24 h的急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、脓毒症相关的SOFA。检测白细胞计数（white blood cell，WBC）、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血乳酸（lactic acid，Lac）、PLT、血小板压积（plateletcrit，PCT）、MPV、PDW。 外周静脉血血小板相关参数采用希森美康Sysmex XN-10B2全自动血细胞分析仪检测。统计病人入住ICU的总时间，记录28 d转归（生存或死亡），入住ICU期间输血情况以及机械通气、血液净化等支持治疗的情况。

1.2.2 研究方法：根据2014年《中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南》定义及诊断标准将所有病人分为脓毒症组、严重脓毒症组以及脓毒性休克组。脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和／或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，经治疗仍无法逆转。并根据28 d预后情况分为生存组及死亡组。分析比较不同组别之间血小板参数的差异及其对病人28 d预后（死亡）的预测价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验；非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验；多组间计量资料的比较采用单因素ANOVA分析。应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线比较不同指标对疾病预后的预测价值（MedCalc 18.5）。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共入组病人148例，其中男92例，女 56例，年龄 67～102岁，平均（80.79±6.91）岁，28 d病死率为27.87%（32例），主要感染部位为肺部感染（45.72%）、多部位感染（29.73%）、腹腔感染（6.76%）、血流感染（6.76%）。

2.2 脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒性休克组相关参数比较 3组间PLT、PCT、Lac、CRP差异无统计学意义（P＞0.05）。与脓毒症组相比，脓毒性休克组的MPV、PDW、APACHEⅡ评分、SOFA 评分明显升高，严重脓毒症组的PDW、APACHEⅡ评分明显升高，且脓毒性休克组的PDW、APACHEⅡ评分、SOFA评分显著高于严重脓毒症组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒性休克组相关参数比较（±s）

表1 脓毒症组、严重脓毒症组及脓毒性休克组相关参数比较（±s）

注：与脓毒症组比较，∗P＜0.05；与严重脓毒症组比较，△P＜0.05

项目 脓毒症组（n＝29）严重脓毒症组（n＝67）脓毒性休克组（n＝52）PLT（×109／L） 171.14±32.20 169.67±57.22 159.37±63.07 PCT（%） 17.69±3.87 17.03±4.76 16.71±6.59 MPV（fL） 10.35±1.05 10.94±1.75 11.43±2.13∗PDW（%） 11.60±1.76 13.28±2.36∗ 14.44±2.49∗△APACHEⅡ（分）19.14±3.62 23.33±2.09∗ 28.98±3.78∗△SOFA（分） 6.28±2.55 6.37±2.56 8.15±3.60∗△Lac（mmol／L） 3.55±1.24 4.47±2.84 4.23±2.21 WBC（×109／L） 10.42±1.76 9.80±2.23 11.13±3.39△CRP（mg／L） 79.17±24.06 73.88±30.59 78.06±39.03

2.3 28d生存组与死亡组相关参数比较 与生存组相比，死亡组的PLT及PCT明显降低，而MPV、PDW、APACHEⅡ评分、SOFA评分、WBC、CRP明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.4 血小板参数对28 d死亡的预测价值分析 利用ROC曲线检验各血小板参数对28 d死亡的预测价值，结果发现曲线下面积从高到低依次为PDW、MPV、PLT、PCT（0.778、0.768、0.757、0.756）。 见图1。

表2 28 d生存组与死亡组相关参数比较（±s）

表2 28 d生存组与死亡组相关参数比较（±s）

项目 生存组（n＝116）死亡组（n＝32） P PLT（×109／L） 177.02±52.93 127.63±47.04 ＜0.001 PCT（%） 18.04±5.18 13.44±4.11 0.023 MPV（fL） 10.61±1.67 12.39±1.68 ＜0.001 PDW（%） 12.81±2.26 15.36±2.32 0.001 APACHEⅡ（分） 23.3±33.95 28.72±5.18 0.039 SOFA（分） 6.37±2.67 9.19±3.44 0.026 Lac（mmol／L） 3.88±2.20 5.37±2.72 0.120 WBC（×109／L） 10.07±2.10 11.58±3.99 ＜0.001 CRP（mg／L） 72.06±28.52 92.06±41.30 0.013

图1 PLT、PCT、MPV、PDW对28 d死亡的预测价值

3 讨论

血小板在脓毒症的发生发展过程中起着重要作用，参与凝血与炎症反应的多个环节，其形态和数量以及分布状态的变化，可提示炎症反应和病情严重程度[6]。PLT降低目前被公认为是一个重要的、独立的与脓毒症的发病率和病死率密切相关的指标，在脓毒症指南中是诊断严重脓毒症的标准之一[1]。但是PLT降低只有在血小板破坏或消耗较多时才能反映出来，而作为反映血小板大小及分布状态的MPV、PDW等血小板参数，在PLT没有发生变化之前可能已经出现了一些变化。活化后的血小板形态及功能发生改变，通过观察这些变化，可能比单纯观察PLT更能反映机体的炎症反应状态及病情严重程度[7-9]。

目前，国内外已有研究观察脓毒症病人MPV、PDW与病情严重程度及预后之间的关系，结果显示脓毒症时，除可检测到PLT下降外，还可检测到MPV、PDW的上升，且PLT与MPV、PDW呈负相关，说明MPV、PDW等血小板参数也可以反映病情严重程度，可用于评估预后，对临床诊断和治疗具有指导意义[10-11]。但针对老年病人的MPV、PDW与病情严重程度及预后之间的关系罕见报道。本研究结果表明，老年脓毒症病人随着脓毒症的病情进展，PLT降低，而PDW和MPV升高，尤其是PDW与病情严重程度呈正相关。在预后分析方面，我们发现，死亡组的PLT及PCT较生存组明显降低，而MPV及PDW明显升高，说明入院时的PLT、PCT与预后呈正相关，MPV、PDW与预后呈负相关，这与白奎等[12]研究结果一致。利用ROC曲线分析显示，PDW对于老年脓毒症病人28 d死亡的预测价值最高。

脓毒症时PLT常出现显著下降，这与血小板生成减少和消耗增加均相关[13]。各种毒素和炎症因子直接抑制骨髓巨核系，使血小板生成减少；在严重感染的情况下，血管内皮细胞损伤、内源性凝血系统激活，导致血小板过度聚集及活化形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血，使得血小板大量消耗。机体在严重炎症反应时，因为骨髓代偿反应或受到致病因素的刺激，使巨核细胞反应性增生，新生的血小板体积较大，而MPV表示单个血小板的平均容积，当体积较大的新生血小板释放入外周血时，会引起MPV增加。PDW反映血小板体积大小的变异度，反映了新生、成熟及衰老血小板的分布情况，PDW升高则反映血小板体积的均一性降低。巨核细胞产生大小不一、形态各异和未成熟的血小板，即显示为血小板容积离散度增大，表明血小板大小差距大，体积分布不均。当体积较大的年轻血小板与体积较小的成熟血小板共存时，会导致PDW升高。而体积较大的且含有更多活性致密颗粒的新生血小板，具有更为强大的黏附、聚集、释放功能，大大加强机体的炎症反应。因此，PDW比单纯反映数量的PLT及单纯反映单个血小板体积的MPV更能反映血小板的新生和活化以及机体的炎症反应状态，即PDW对病情严重程度及预后的判断更为敏感。

综上所述，本研究初步显示，血小板参数中PDW、MPV较PLT等传统指标更为敏感，尤其是PDW可能对老年脓毒症病人的病情严重程度及预后的评估更有价值。早期监测血小板体积参数的变化可能具有重要的临床意义，为老年脓毒症病人病情评估提供了一条新思路。但本研究为回顾性研究，且纳入单一中心样本分析，较前瞻性随机对照研究的临床意义有限，研究的样本量受限，此外由于选择偏倚的存在也同样影响验证结果，因此需要多中心的更大样本的研究进一步验证。另外，本研究因研究对象的局限性，仅限于对老年病人的血小板参数进行统计分析，未对照分析与非老年脓毒症病人的差异。