美托洛尔对冠心病心绞痛病人心肌缺血总负荷及心率变异性的影响

心绞痛作为冠心病常见的症状，是由于冠状动脉供血不足引起心肌急性、暂时性的缺血缺氧，导致发作性胸痛或以胸部不适为主的临床综合征，多发生在劳动或情绪波动较大时，每次发作持续3～5 min，可数日一次或一日数次，并引起心律失常、心肌梗死、心力衰竭等并发症，对病人预后造成严重影响[1-3]。β-受体阻滞剂以改善房室传导阻滞、降低心率作用广泛应用于冠心病心绞痛的治疗中。本研究采用随机平行对照研究方法，探讨美托洛尔对冠心病心绞痛病人心肌缺血总负荷及心率变异性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自2016年1月—2017年1月成都大学附属医院铁二院分院收治的冠心病心绞痛病人120例，以随机综合序贯法将分为对照组和观察组，各60例。观察组：男34例，女26例；年龄40～82(60.5±5.5)岁；冠心病病程1～15(6.0±2.0)年；稳定型心绞痛41例，不稳定型心绞痛19例。对照组：男37例，女23例；年龄39～82(61.0±5.5)岁；冠心病病程1～16(6.2±2.0)年；稳定型心绞痛42例，不稳定型心绞痛18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会审核通过后方实施。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：入院后询问病史资料，结合症状体征及相关影像学检查确诊为冠心病心绞痛，符合《美国冠心病诊断和治疗指南》中的诊断标准[4-5]；本研究实施前已向病人及家属解释说明，所纳入病人均为自愿加入。

排除标准：伴有心动过缓、致命性心律失常、心源性休克、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞病人；伴风湿性心脏病及恶性肿瘤病人；无法顺利完成本研究及回访病人。

1.3 治疗方法 两组入院后均采用常规治疗措施，保持卧床休息，根据病情采用硝酸酯类、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血小板抑制剂等药物治疗。观察组在对照组基础上联合美托洛尔(生产厂家：阿斯利康制药有限公司生产，生产批号：20151011，批准文号：HB2025391)口服，每次25 mg，每日2次。

1.4 观察指标 入院即刻(治疗前)及治疗后3个月，观察两组心肌缺血总负荷及心率变异性变化；比较治疗前后3个月病人心绞痛发作情况和心绞痛分级变化。

1.5 判定方法 使用动态心电图，以CM1、CM5导联磁带记录24 h心电图变化，以计算机对ST段结果实施连续分析，心肌缺血诊断标准：ST段水平压低或下斜型压低，幅度≥1.0mm且持续时间≥1min。心肌缺血总负荷为ST段压低最大幅度×连续压低持续时间。心率变异性测定选择动态心电图，以计算机检测24 h窦性心律，行时域分析仪分析，分析指标：24 h RR平均间期标准差(SDNN)，短时程平均RR间期标准差(每5 min一段平均正常RR间期值标准差，SDANN)，连续RR间期差值均方(RMSSD)、连续50 ms的百分数(24 h RR间期标准差，PNN50)[6-8]。记录病人治疗后3个月心绞痛发作次数和发作总持续时间，按照加拿大心血管病学会分类标准将心绞痛程度分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级：强体力劳动下引起心绞痛发作；Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，冷天、饭后及快步走情况下明显；Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动量即可有心绞痛情况；Ⅳ级：无法从事任何体力活动，休息状态下有心绞痛发作[9-10]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心肌缺血总负荷比较 治疗前，两组心肌缺血总负荷比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心肌缺血总负荷均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后的心肌缺血总负荷比较(±s) mm·min

2.2 两组治疗前后心率变异性比较 治疗前，两组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率变异性指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率变异性指标较治疗前均增加(P<0.05)，且观察组SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50心率变异性指标均高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后心率变异性比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组治疗前后心绞痛发作情况与心绞痛分级比较 治疗前，两组心绞痛发作次数、心绞痛持续时间与心绞痛分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组心绞痛发作次数、持续时间和心绞痛分级均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后心绞痛发作情况及心绞痛比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

3 讨 论

冠心病的病理基础是在动脉粥样硬化基础上导致心肌供氧和需氧失衡，造成心肌的缺氧缺血，引起病人出现心绞痛、心肌梗死，甚至造成猝死。24 h心肌缺血总负荷与心率变异程度是反映心肌缺血的重要指标，临床研究表明心肌缺血总负荷随着冠状动脉狭窄程度加重而增加[11]，心肌缺血总负荷提示冠状动脉狭窄严重程度，对判断冠心病预后有重要意义。冠心病病人心率变异性改变表现为交感神经张力增加，迷走神经兴奋性降低，对心脏的调节功能下降，发生心肌缺血时，导致心室肌颤阈值降低，恶性室性心律失常的发生率增加，因此心率变异性降低是预测冠心病病人病情危重及猝死的重要指标，并可反映交感神经与副交感神经对心血管调节的动态平衡，通过分析心率变异性，一定程度上可反映交感与副交感神经的活性[12]。

有研究资料显示，冠心病心绞痛的发生与自主神经功能紊乱、心脏交感神经兴奋性增强、迷走神经活动降低等机制有关[13]。美托洛尔可选择性阻断β1受体，增加副交感神经活性，抑制交感神经活性，改善心脏自主神经的失衡状态，从而改善心肌缺血总负荷和心率变异程度。本研究结果显示，治疗后两组心肌缺血总负荷、发作次数及心绞痛分级等指标均降低，心绞痛发作时间缩短，心率变异性指标增加，且观察组上述指标改善程度均高于对照组，说明在冠心病治疗中应用美托洛尔能降低病人心肌缺血总负荷，提高心率变异性。分析原因是美托洛尔为β1受体阻滞剂，在降低交感神经活性、改善心肌缺血缺氧状态的同时，增加心肌细胞β1受体水平，改善交感神经对β1受体的敏感性。美托洛尔可通过抑制β1受体减少球旁细胞分泌肾素，抑制肾素血管紧张素系统，降低血管紧张素Ⅱ对交感神经末梢突触前的调控，抑制儿茶酚胺的释放。

综上所述，美托洛尔能降低冠心病心绞痛病人心肌缺血总负荷，改善心率变异性和心绞痛症状。