尿微量白蛋白水平与冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗临床预后的关系探讨

冠心病是常见的心血管疾病，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是重建心血管正常血运的有效方式。随着医学技术及设备的不断改进，PCI手术逐渐成熟，部分病人术后出现各种并发症，因此探讨PCI手术的影响因素，提高手术成功率成为人们关注的焦点[1]。有研究发现，冠心病与肾功能受损存在相关性，微量白蛋白(microalbumin，MAU)是反映肾功能早期损伤的指标，也是冠心病的独立危险因素[2]，但关于MAU水平与冠心病PCI预后的关系报道较少。本研究探讨MAU水平与冠心病病人PCI预后的关系，为改善行PCI治疗病人预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年1月于我院心血管内科诊断为冠心病并接受PCI治疗的病人128例，男114例，女14例，年龄38～75(60.45±10.18)岁。纳入标准：冠状动脉造影显示冠状动脉左前降支(LAD)、右冠状动脉(RCA)、左回旋支(LCX)和左主干(LM)中至少有1支血管狭窄程度≥50%；3周内无急性心肌梗死发生；血肌酐正常提示无肾功能不全。排除标准：罹患肿瘤、自身免疫性疾病；严重感染和血液系统疾病；既往已接受PCI或冠状动脉旁路移植术；先天性心脏病或瓣膜病、心肌病、心包炎；泌尿系统疾病如肾炎、肾病综合征、肾功能不全；年龄<18岁或>80岁；孕妇及哺乳期病人。本研究经医院伦理委员会审核，所有病人均已知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标 收集所有病人一般资料，包括年龄、性别、吸烟史、既往史(高血压、糖尿病等)。测量身高、体重、血压，计算体质指数(body mass index，BMI)。抽取清晨静脉血，检测病人血常规、肝肾功能、血糖、血脂水平。MAU检测：病人术前避免剧烈活动及高蛋白饮食，收集手术前1 d至手术当日清晨24 h尿液于贮存器中，记录24 h总尿量，混合均匀后取10 mL标本，采用散射免疫比浊法测定MAU。方法：取尿液标本10 mL，1 500 r/min离心10 min，取上清液10 μL，37 ℃加缓冲液250 μL反应10 min，之后加入抗人白蛋白乳胶微粒溶液50 μL，美国Beckman Array 360全自动散射浊度仪进行吸光度测量，设定MAU>30 mg/L为阳性。

1.3 内科治疗 病人术前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，至少连续服用3 d。手术开始每12 h皮下注射低分子肝素4000～6 000 U，术后口服氯吡格雷每日75 mg，阿司匹林每日75～150 mg，长期服用。并根据病情给予调节血脂、β-受体阻滞剂等心血管疾病药物。手术治疗：所有病人均行经桡动脉PCI术，按照PCI手术指南进行。记录病人冠状动脉造影显示管腔狭窄程度，根据目测判定由术者决定术式与药物涂层支架类型，球囊与靶血管比例1∶1～1.1∶1，支架与血管直径比例1∶1，冠状动脉血管狭窄程度≥50%。

1.4 随访 病人出院后通过电话和微信等方式对病人进行12个月随访，定期对临床症状进行复查，记录主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)，包括死亡、心肌梗死和靶血管的血运重建。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 术前检查发现128例病人中MAU阳性病人56例，MAU阴性病人72例。两组年龄、性别、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

2.2 不同冠状动脉病变支数病人MAU水平比较 冠状动脉造影显示，MAU阳性病人单支病变18例，双支病变18例，三支病变22例；MAU阴性病人单支病变28例，双支病变22例，三支病变20例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随着冠状动脉病变严重程度增加MAU水平递增，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 不同MAU水平病人MACE发生率比较 经过12个月随访，MAU阳性组MACE总发生率(46.4%)显著高于MAU阴性组的(23.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 不同冠状动脉病变支数MAU水平比较(±s) mg/L

与单支病变比较，1)P<0.05；与双支病变比较，2)P<0.05

表3 不同MAU水平MACE发生率比较

注：两组MACE总发生率比较，χ2=4.021，P<0.05

3 讨 论

MAU是指尿中白蛋白排泄率(UAER)超出正常范围但未达到常规生化检验界值，一般指30～300 mg/24 h，>300 mg/24 h则为临床蛋白尿[3]。MAU是肾功能早期损伤的重要标志，提示肾脏血管内皮功能异常造成白蛋白从肾小球基底膜漏出，进一步研究发现全身性血管内皮损伤同样导致MAU，因此MAU可视为全身血管内皮受损的标志[4]。

心血管疾病常伴随内皮损伤，有研究发现，MAU是冠心病发病的独立危险因素，对冠心病的诊断和冠状动脉病变程度的评估均具有重要参考价值[5]。刘世洁[6]研究发现，肾脏损伤病人冠状动脉病变程度较肾功能正常病人更严重，且肾功能损害相关因素分析发现MAU、血清肌酐值与冠状动脉病变程度、血糖、收缩压呈正相关，与左室射血分数呈负相关。王静等[7]观察发现冠心病病人MAU水平与心血管事件发现呈显著正相关，提示MAU可预测心血管事件发生。Xia等[8]分析微量蛋白尿与冠心病及冠心病引起人群死亡的关系，共涉及114 105个病例的8个前瞻性研究，发现MAU阳性人群心血管疾病和冠心病风险分别增加69%和41%，同时心血管死亡率增加57%，全因死亡率增加65%。相关结论认为，MAU是各种心血管疾病及全因死亡率的独立预测因子，早期诊断MAU可识别心血管病变和高死亡风险人群；MAU与冠心病其他危险因素如血脂异常、肥胖、胰岛素抵抗、吸烟等密切相关[9-11]。

PCI可重建心脏正常血运，已成为冠心病治疗的常用手段，然而PCI对不同程度及不同类型的冠状动脉病变病人术后心功能恢复情况及预后存在较大差异。因此，应寻找快速、准确的方法早期评估病人病变程度，预测PCI疗效，尽早进行干预，以提高PCI治疗效果，预防MACE发生。本研究分析56例MAU阳性及72例MAU阴性冠心病病人，两组术前一般资料及冠状动脉单支、双支和3支病变人数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；分析冠状动脉病变严重程度与MAU水平关系发现，随着冠状动脉严重程度增加MAU水平递增，说明MAU水平与冠状动脉病变程度相关；术后经过12个月随访，MAU阳性病人MACE总发生率46.4%，MAU阴性病人为23.6%，MAU阳性病人发生心源性死亡和非致死性心肌梗死比例均显著高于MAU阴性病人。艾民等[12]发现MAU与冠心病病人行支架植入1年后支架再狭窄率更高。王晓燕[13]对64例病人分析，结果发现MAU冠心病病人PCI术后心肌损伤指标(肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白I和肌红蛋白)水平均明显高于MAU阴性病人。PCI术操作可损伤心血管内皮，导致术后血管内皮功能受损及炎症发生[14-16]。MAU阳性病人存在心肌微血管受损及功能障碍，手术损伤可能导致炎症加剧，恢复期延长，这些可能是导致预后不良的因素[17-18]。

本研究结果提示MAU水平可作为预测冠心病预后指标。临床应用中，对MAU阳性的冠心病病人应提高警惕，采取积极措施预防PCI术后心血管事件发生。