不同血运重建方式治疗复杂冠状动脉病变伴左心功能不全的疗效及安全性

心力衰竭为各种心血管疾病进展的一个终末阶段，是导致中老年人死亡的重要疾病，不仅表现为心脏泵功能明显减退，而且造成肾脏等其他器官功能损害，严重影响临床治疗及预后转归[1]。相关文献报道，冠状动脉病变为心力衰竭的主要病因[2]。目前，临床经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗缺血性心脏病的常用血运重建方案。相关临床研究指出，对部分简单冠状动脉病变病人，CABG与PCI治疗效果相当；对累及三支病变血管或左主干病变的复杂冠状动脉病变病人，SYNTAX评分较低病人二者疗效相当，但SYNTAX评分较高病人CABG临床疗效满意[3-4]。部分临床研究，未纳入左心功能不全病例或纳入比例较低[5]。本研究回顾我院近年来收治的行CABG或PCI治疗的复杂冠状动脉病变伴左心功能不全病人的临床资料，分析其疗效及安全性，旨在为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析方法，收集我院2014年1月—2016年12月收治的冠心病伴左心功能不全病人85例，男59例，女26例；年龄53～74(65.29±4.72)岁；其中46例病人接受CABG治疗，39例病人接受PCI治疗。入选标准：美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级Ⅱ级以上者[6]；超声心动图显示左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)50%以下者；均经冠状动脉造影检查确诊为冠心病，且存在3支病变血管或左主干病变者。排除标准：伴有心房颤动、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或恶性肿瘤者；严重肝、肾功能障碍者；继发于活动性心内膜炎、心包炎、重症心肌炎、瓣膜性心脏病或急性冠脉综合征等非缺血性心力衰竭；既往曾行CABG治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 入院后详细记录病人年龄、性别、身高、体重、吸烟史、PCI史、高血压史、高脂血症史及糖尿病史等，计算体质指数(body mass index，BMI)；于入院次日清晨抽取空腹静脉血10 mL，分别检测血脂，包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；分别于治疗前及治疗1周后行常规心动图检测，测定LVEF和左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.2.2 冠状动脉检查 由专业医生行冠状动脉造影检查，以桡动脉穿刺为主，桡动脉无法穿刺病人可选取股动脉穿刺，取Judkins导管进行冠状动脉造影，右冠状动脉至少进行2个体位投照，左冠状动脉至少进行4个体位投照，若发现冠状动脉病变后可增加投照体位，充分显示病变严重程度及病变位置。通过计算机定量分析冠状动脉狭窄程度，并由两位经验丰富的医生共同评定之后做出冠状动脉造影检查报告；至少有一处冠状动脉狭窄程度≥50%诊断为冠心病[7]，并确定累及部位。

1.2.3 治疗方法 CABG组行CABG治疗，术中根据病情采取心肺转流下CABG或非体外循环CABG，常规左乳内动脉和前降支吻合，余采用大隐静脉进行吻合。PCI组行PCI治疗，术中根据病情及造影检查结果给予裸金属支架、药物洗脱支架或球囊扩张。术后给予常规抗凝处理。

1.3 观察指标 比较两组一般资料、血运重建结果、超声心动图检查结果，并记录围术期不良事件及出院后28 d内非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血运重建等主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组治疗前后超声心动图检查结果比较 治疗后，两组LVEDD明显低于治疗前，LVEF明显高于治疗前(P<0.05)；CABG组治疗前后LVEDD差值明显高于PCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后超声心动图检查结果比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组血运重建结果比较 CABG组靶血管处理数目及完全再血管化率明显高于PCI组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组围术期不良事件比较 两组围术期呼吸功能不全、严重室性心律失常、使用主动脉球囊反搏(IABP)等不良事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表3 两组血运重建结果比较

表4 两组围术期不良事件比较 例(%)

注：采用Fisher确切概率法，P>0.05

2.5 两组出院后28 d内MACE发生率比较 出院后28 d内，CABG组MACE发生率为10.87%，PCI组为17.95%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组出院后28 d内MACE发生率比较

注：两组MACE发生率比较，χ2=0.872，P=0.350

3 讨 论

临床对缺血性心脏病伴左心功能不全的治疗是医师面临的一个重要难题，尤其是复杂冠状动脉病变伴左心功能不全，血运重建手术治疗难度和风险均明显增加[8]。心肌缺血导致急性心力衰竭发生，反复发作的心力衰竭又加重病人心肌缺血，进而形成恶性循环，因而纠正心肌缺血及再血管化为治疗的主要环节[9]。CABG和PCI为缺血性心脏病病人血运重建的常用手段。临床相关研究中，存在复杂冠状动脉病变伴左心功能不全病人比例偏低现象，CREDO-Kyoto研究提示，3支病变血管或左主干病变同时伴有左心功能不全者所占比例为5.7%[10]。本研究收集的研究对象均为3支病变血管或左主干病变同时伴有左心功能不全，结果显示PCI和CABG均可显著改善病人左心室功能，且围术期不良事件发生率相当，表明PCI和CABG均是有效的血运重建方案。进一步分析发现，相较于PCI，CABG组靶血管处理数目及完全血运重建率明显升高，治疗前后LVEDD降低幅度更大，提示CABG可明显改善病人术后早期左心功能。

随着血运重建手术发展不断完善，PCI和CABG安全性亦不断提高，围术期不良事件发生风险降低。有文献报道，择期行PCI治疗病人住院死亡率在1%以内，急诊CABG、纵隔出血、脑血管意外等各项严重并发症发生率在0.5%以内[11]；择期行CABG治疗病人肾功能不全、低心排综合征、脑血管意外或住院死亡率等发生率在2%以内[12-13]。本研究结果显示，呼吸功能不全及低心排综合征发生率略偏高，可能与选择病例均为复杂冠状动脉病变伴左心功能不全有关。在血运重建治疗中，完全再血管化为治疗效果的最高目标，相关研究显示，完全再血管化可缓解心绞痛，且有利于改善病人远期生存率[14]。本研究结果显示，PCI组完全再血管化比例明显低于CABG组。分析主要原因可能为该类病人分叉病变比例及慢性完全闭塞性血管病变比例较高，且PCI对靶血管最小直径要求较高，因而PCI治疗的完全再血管化率低于CABG。SYNTAX研究显示，PCI组不完全再血管化比例达到45%以上，慢性完全闭塞性血管病变是造成PCI治疗不完全再血管化的主要危险因素[15-16]。

完全再血管化有利于改善冠心病病人的心功能。Sharon等[17]研究指出，多支病变伴左心功能不全完全再血管化病人LVEF明显高于不完全再血管化病人。本研究结果可见，CABG组治疗前后LVEDD降低幅度更大，明显高于PCI组，提示CABG可明显改善病人左室重构。虽然两组治疗后LVEF和治疗前后LVEF差值及出院后28 d MACE发生率并均无明显差异，但CABG治疗后病人早期心功能受到体外循环、心脏停搏及术中麻醉等影响，此时病人无法从完全再血管化获益[18]，在后期逐步显示获益。靳志涛等[19]研究亦指出，完全血运重建可提高冠心病合并左心功能不全病人的远期生存率，术后2年完全再血管化获益显著。

综上所述，相较于PCI，CABG可明显改善复杂冠状动脉病变伴左心功能不全病人的左心室功能，提高靶血管处理数目，且未增加围术期不良事件及短期MACE发生风险。由于本研究样本量有限，需前瞻性、大样本研究进一步证实。