益气温阳活血利水法联合小剂量多巴胺治疗重度失代偿性心力衰竭的临床研究

徐文伟，李秋桦2，李乙根，王桂红

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)发病率持续增长，5年生存率仅为25%左右，与恶性肿瘤相仿[1]。神经内分泌拮抗剂的广泛应用改善了慢性心力衰竭病人预后，降低了死亡率[2]，但重度失代偿期内科治疗疗效较差[3]。中药可有效提高慢性心力衰竭病人的心功能、改善预后，但目前关于中药治疗重度失代偿性心力衰竭研究较少。本研究观察在常规治疗心力衰竭药物基础上加用益气温阳活血利水法并联合小剂量多巴胺注射液(间歇短程泵入)治疗重度失代偿性心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月—2017年10月于广州市中医医院急诊科及心病科住院诊断为重度失代偿性心力衰竭病人60例，按照随机数字法分为观察组与对照组，各30例。对照组：男17例，女13例；年龄(60.37±4.54)岁；病程(6.38±0.82)年；并发冠心病14例，高血压病8例，扩张型心肌病4例，心脏瓣膜病4例；纽约心脏病协会(NHYA)心功能Ⅲ级12例， Ⅳ级18例。观察组：男19例，女11例，年龄(59.25±4.61)岁；病程(3.54±0.69)年；并发冠心病15例，高血压病9例，扩张型心肌病3例，心脏瓣膜病3例；NHYA心功能Ⅲ级14例，Ⅳ级16例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入、诊断及排除标准

1.2.1 纳入标准 入院时经超声心动图证实左室射血分数(LVEF)<40%，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；给予规范化治疗后，心力衰竭症状难以控制者(中医辨证为气阳两虚、血瘀水停证)。

1.2.2 中医诊断及辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]相关标准拟定，凡具备主证中任意4项和兼证中任意两项者可诊断为心力衰竭病(气阳亏虚，血瘀水停证)。主证：心悸、气喘、气短、水肿，舌质暗淡或绛紫、苔白腻，脉沉细或涩、结代；次证：胸闷、咳嗽、肢冷、畏寒、尿少、眩晕、乏力。

1.2.3 排除标准 需外科手术治疗的心脏瓣膜病或先天性心脏病；各种心包疾病、病毒性心肌炎或肥厚型、限制型心肌病等引起的心力衰竭；严重内分泌疾病，肝、肾功能不全；伴有恶性心律失常或急性冠脉综合征。

1.3 治疗方法 所有病人均经利尿剂、洋地黄制剂及神经内分泌拮抗剂等规范化治疗2 d，观察组在规范化治疗基础上每日给予益气温阳活血利水中药联合多巴胺注射液(生产厂家：江苏亚邦强生药业有限公司；批号：H32023366)3 μg/(kg·min)静脉泵入，连续使用3 d。益气温阳活血利水中药方剂组成(中药饮片由广州至信中药饮片有限公司提供)：红参10 g，黄芪30 g，熟附子15 g(先煎)，丹参15 g，赤芍10 g，桂枝10 g，白术10 g，茯苓12 g，益母草30 g。用法用量：将5剂水煎至150 mL，日服1剂半，分3次服用(由广州市中医医院煎药室提供)。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后症状、体征，心功能NYHA分级及中医证候评分；LVEF、红细胞分布宽度(RDW)、N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平及两组平均住院时间；观察两组用药安全性，包括不良反应及心血管事件。

1.5 疗效判断 中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则制定。心功能疗效按NYHA分级方法判定[5]。

2 结 果

2.1 两组中医临床疗效比较 观察组中医总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医临床症状疗效比较 例(%)

注：两组中医总有效率比较，P<0.05

2.2 两组心功能疗效比较 观察组心功能总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组心功能疗效比较 例(%)

注：两组心功能总有效率比较，P<0.05

2.3 两组治疗前后NT-proBNP水平和RDW比较 治疗后，两组NT-proBNP水平和RDW较治疗前均明显下降(P<0.01)；且观察组NT-proBNP水平和RDW低于对照组(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平和RDW比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

2.4 两组治疗前后LVEF比较 治疗后，两组LVEF较治疗前均明显升高(P<0.01)；且观察组高于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组治疗前后LVEF比较(±s) %

与同组治疗前比较，1)P<0.01；与对照组治疗后比较，2)P<0.01

2.5 两组住院时间比较 观察组平均住院时间明显短于对照组(P<0.01)。详见表5。

表5 两组住院时间比较(±s) d

与对照组比较，1)P<0.01

2.6 不良反应 观察组1例因服用中药后发生呕吐反应，经口服保护胃黏膜制剂后，未再出现呕吐，可继续原方案治疗。复查两组治疗前后肝、肾功能，血、尿、便常规等均未见明显异常，未发生严重心血管事件。

3 讨 论

重度失代偿性心力衰竭主要临床表现为左心室收缩力明显降低，出现泵衰竭，引起水钠潴留[6]，治疗过程中，反复应用利尿剂从而出现抵抗及长期心力衰竭加重肾脏缺血，导致治疗效果不佳[7]。多巴胺因剂量调整产生不同效应[8]，小剂量0.5～5 μg/(kg·min)可激动多巴胺受体[9]，扩张血管，增加肾血流量[10]，从而提高肾小球滤过率，减轻利尿剂抵抗，改善失代偿性心力衰竭的泵衰竭及水钠潴留。

中医根据临床表现，将心力衰竭病归属于中医“喘证”“水肿”“心悸”等病证。现代中医认为心力衰竭病因病机主要是各种原因引起的心脏虚损[11]，出现气、血、水相互之间病变，气(阳)虚→血瘀→水停是心力衰竭病机演变遵循的基本规律[12]。心气虚是病理基础，为本；血脉瘀阻，水饮内停是病理环节，为标[13]。故益气温阳、活血利水法为治疗心力衰竭病的基本大法。基于此法，本研究以参附汤和苓桂术甘汤为基础方，自拟方剂治疗重度失代偿性心力衰竭得较好疗效。方中熟附子、桂枝、红参益气，壮心肾之阳；黄芪补气升阳，利水消肿，助红参补元气；茯苓、白术健脾益气利水；益母草活血利水，丹参、赤芍活血化瘀通络。诸药合用，共奏益气温阳、活血利水之功。

重度失代偿性心力衰竭超声心动图可见LVEF明显降低，RDW和NT-proBNP明显升高。RDW既往多用于贫血的分类诊断，近年来逐渐应用于心力衰竭指标检测中，现已成为心力衰竭病人发病率及死亡率的独立预测因子[14]，与相关研究[15]结论一致。NT-proBNP是可靠的心力衰竭生化标志物[16]，其水平可反映心力衰竭病人的病情和心功能受损程度[17]。故本研究将两者纳入观察指标，有效提高心力衰竭诊断的准确性，并指导病人预后，侧面验证本研究的有效性。

综上所述，本研究在常规治疗心力衰竭基础上，加用益气温阳活血利水中药并联合小剂量多巴胺注射液(间歇短程泵入)，可明显提高中医临床疗效、改善心功能，提高LVEF，明显降低RDW及NT-proBNP水平，纠正病人泵衰竭及水钠潴留，并缩短住院时间。