健康状况、群体差异与社区居家养老服务需求——基于开封市的实证调研

凌文豪，王 晗

[河南大学，开封 475004]

人口老龄化问题是制约社会经济发展的重要难题。截至2018年末，中国60周岁及以上老年人口为24949万人，占总人口的17.9%。[注]人口总量平稳增长 城镇化水平稳步提高，国家统计局.http://www.stats.gov.cn/tjsj/sjjd/201901/t20190123_1646380.html.预计到2035年，中国60岁以上老年人口将占总人口比重的25%左右。[注]《国家人口发展规划(2016-2030年)》,国务院.http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/gwywj2/201701/a6dd45cf1660432 c91a9ada5e758a4a2.shtml.中国是人口老龄化程度相对较高的国家之一，表现为老龄化速度快、老年人口总数高、高龄化趋势显著、空巢老人增多等特点。随着家庭养老服务功能的弱化及城镇化进程的加快，亟须家庭以外的其他社会主体介入老年人的养老服务。在应对人口老龄化方面，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出要“大力发展居家社区养老服务。逐步建立支持家庭养老的政策体系，支持成年子女与老年父母共同生活，履行赡养义务和承担照料责任”，重点突出社区在养老服务上的重要作用。2019年两会政府工作报告也明确指出，“要大力发展养老特别是社区养老服务业，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务的机构给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持，新建居住区应配套建设社区养老服务设施，让老年人拥有幸福的晚年，后来人就有可期的未来”。由此可见，解决人口老龄化问题迫使构建与完善社区养老服务体系日趋紧迫，导致以家庭与社会相结合基础上发展起来的社区居家养老成为养老模式发展的主流。

老年人的养老服务需求是制定养老制度的重要依据，在人口老龄化、家庭养老功能弱化的社会背景下，中国城乡老年人的社区居家养老服务需求是什么？健康状况对城乡老年人的社区居家养老服务需求有何影响？农村老年人与城镇老年人的社区居家养老服务需求有何区别？解答这些问题有助于了解城乡老年人真实的社区居家养老服务需求，为研究与制定养老制度提供依据。

一、文献回顾

世界卫生组织(World health organization,WHO)提出三维健康观，即健康并不仅仅是没有疾病和虚弱，而是一种躯体、心理和社会康宁的完满状态。[注]杨振、丁启燕、周晴雨：《国民健康水平的多维测度与时空差异特征——以中国31个省级行政单位为例》，《西北人口》2018年第3期,第82-90页。老年人的健康状况是影响居家养老精神慰藉服务需求的稳定因素，也是衡量老年人生活和影响老年人选择养老方式的重要因素。[注]胡宏伟、李玉娇、张亚蓉：《健康状况、社会保障与居家养老精神慰藉需求关系的实证研究》，《西华大学学报(哲学社会科学版)》2011年第4期，第92-98页。自理能力差者多依赖社区养老生活服务、少依赖社区养老文化服务,自理能力强者多依赖社区养老文化服务、少依赖社区养老生活服务。[注]戴建兵、李琦：《城市中高龄独居老人自理能力与社区养老服务依赖性分析》，《社会保障研究》2017年第4期，第36-44页。农村空巢老人的精神健康状况对其社区居家养老服务需求具有显著影响，有焦虑感的农村空巢老年人对医疗保健服务、精神慰藉服务和生活照顾服务分别是无焦虑感的农村空巢老人的2.366倍、2.204倍、4.543倍。[注]姚虹、向运华：《健康状况、空巢原因与社区居家养老服务需求》，《社会保障研究》2018年第1期，第17-18页。

中国农村地区与城镇地区的老年服务需求与供给不尽相同，农村老年人与城镇老年人在服务享受时也存在较大差别，由此，老年人的群体差异将会对居家养老服务需求产生不同程度的影响。关于农村老年人对社区居家养老服务需求的影响因素方面，袁丽蓉、王丽锟认为，农村老年人属性特征与居家养老服务需求的关系的假设成立。年龄、性别、婚姻状况、子女数、身体状况、经济状况、居住状况均对农村老年人医疗保健服务需求、日常生活服务需求、休闲娱乐服务需求、精神慰藉服务需求水平存在显著影响。[注]袁丽蓉、王丽锟：《农村老年人的居家养老服务需求分析——基于河北省的抽样问卷调查》，《经济研究参考》2017年第62期，第34-39页。武玲娟提出“两资本低、两状况差”，即文化程度低、经济收入低、身体状况差、精神状况差的农村老年人对社区养老服务的需求高，此外，个体特征、家庭特征、精神特征等均影响农村老年人的社会养老服务需求。[注]武玲娟：《农村老年人社区养老服务需求及其影响因素分析——基于第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查山东省数据》，《山东社会科学》2018年第8期，第97-103页。连玮晓、贾晓灿、鲁峰主张，自理能力、健康状况以及性别是影响农村老年人文化娱乐需求的因素，年龄和自理能力是影响农村老年人生活照料服务需求的因素，慢性病情况以及年龄是影响农村老年人机构养老需求的因素，同时也提出在构建养老模式时要注重资源的整合，主张医养结合。[注]连玮晓、贾晓灿、鲁峰等：《河南省农村居民居家养老服务需求的影响因素》，《郑州大学学报(医学版)》2016年第5期，第606-610页。关于城市老年人对社区居家养老服务需求的影响因素方面，赵迎旭对北京市西城区老年人的养老需求意愿开展了调查，发现在养老模式上绝大多数人选择居家养老，老年人在选择居家养老服务上易受文化程度高低以及健康状况等因素影响，在养老服务需求上医疗保健、康复训练服务的需求是老年人最大的需求。[注]赵迎旭：《城市社区养老的需求与供给现状调查——以北京市西城区为例》，福建：厦门大学出版社，2007年。就全国性城市老年人口调查数据而言，王琼发现城市老年人对社区居家养老服务有较高的需求，相对需求较低的是帮助日常购物、陪同看病以及聊天解闷的需求，其次是法律援助、老年人服务热线、康复治疗和上门护理，最高的是上门看病的需求，然而多数服务利用率较低。[注]《城市社区居家养老服务需求以及影响因素——基于全国性的城市老年人口的调查数据》，《人口研究》2016年第1期，第109-110页。丁志宏、王莉莉则发现，城乡之间社区居家养老服务需求、利用与供给等方面存在较为显著的差异，农村地区的老年人服务需求高，但服务供给率较低，尤其是聊天解闷服务方面。[注]丁志宏、王莉莉：《我国社区居家养老服务均等化研究》，《人口学刊》2011年第5期，第87-88页。

西方发达国家高度重视老年人的养老服务，Sherry Anne Chapman认为，机构养老照料存在服务程式化、花费较高等缺点，养老服务由社区向居家老人提供是最便捷适宜的模式。[注]Sherry Anne Chapman,“Cliant-cantered,community-basedniors”，Health and Social Care in the Community,NO.3,2002.Hitaite and Spirgiene分析了立陶宛考纳斯地区不同居所状况和不同年龄的老年人社会养老服务需求之间的差异，发现相较于城市老年人，郊区老年人对社会养老服务的需求更强烈；老年人年龄越大,对社会养老服务的需求越强烈。[注]Hitaite L,Spirgiene L. “The need of the eiderly for nursing and social services in the community of kanuas district”，Medicina,Vol.43,NO.11,2007.Valkilaetal通过研究芬兰老年人的社区养老服务需求提出，老年人对协助处理个人事务、户外活动、重家务活及休闲服务的需求比较强烈。[注]Valkila,Noora;Litja,Heli;Aalto,Leen and Saari,“Arto:Consumer Panel Study on Elderly People’s Wishes Concerning Services”,Archives of Gerontology and Geriatrics,Vol.51,No.1,2010.

从已有的文献中能够发现，学者对老年人社区居家养老服务需求的影响因素分析是较为热衷的。大多数学者通过运用统计分析模型对家庭特征、经济特征、个体特征等可能会影响城乡老年人居家养老服务需求的因素进行了研究，在此基础上提出构建老年人居家养老体系的对策及建议。但由于我国城乡二元体制，农村老年人与城镇老年人在社区居家养老服务需求方面存在一定差异。据此来看，以上的研究对象主要是农村老年人口或城市老年人口，缺乏更为宽广的研究视角，不能够全面地反映整体情况，研究结果存在一定的局限性。根据上述探讨论证，笔者基于开封市城乡实地调研数据，主要研究健康状况及群体差异对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响，并提出以下假设：

假设1：城乡老年人的健康状况越差，对社区居家养老服务的需求越高。

假设2：相较于农村老年人，城镇老年人的社区居家养老服务需求较高。

二、数据来源、变量说明及方法

(一) 数据来源

河南大学社会保障专业研究生在开封市市区和城郊开展社区居家养老服务需求的调查为本文的数据来源。学生采用面对面访谈方式对调研对象进行问卷调查，调研对象独立回答每个问题，当场完成、核查、回收，以保证数据的较高质量。调查对象是60岁以上的城乡老年人。问卷主要包括老年人的个人及家庭概况、日常照料、经济生活、精神生活等内容。此次调研共发出问卷600份，回收有效问卷553份，有效回收率为92.2%，数据真实有效。

(二) 变量选取

因变量为城乡老年人对社区居家养老服务的需求，具体化为生活照料服务需求、医疗保健服务需求、休闲娱乐服务需求，为二分变量，即“有需求”、“无需求”。

自变量为城乡老年人的健康状况及群体差异。通过精神健康和躯体健康两方面反映城乡老年人的健康状况，通过生活自理能力和身体健康状况两方面反映城乡老年人的躯体健康状况。生活自理能力分为“有、无”两个等级，通过基本日常生活自理能力(ADL)来度量。身体健康状况通过问卷中题设为“您认为您目前的身体健康状况怎么样？”，选项为“好、不好”。精神健康状况通过问卷中题设为“您认为您目前的精神状况怎么样？”，选项为“好、不好”。关于群体差异，通过问卷中题设为“您的户籍类型？”选项为“农村户口、城镇户口”。

控制变量为性别、年龄、文化水平、婚姻状况、子女数量、居住状况等社会人口学特征变量。(见表1)

(三)研究方法

因变量是城乡老年人对养老服务项目的需求状况，为二分类变量。本文拟解决的一个重要问题是揭示相关因素对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响。通过二元Logistic回归分析，考察在剔除其他因素的情况下，探究城乡老年人健康状况以及群体差异对其社区居家养老服务需求的影响。

三、 需求特征及其影响因素

(一) 城乡老年人的健康状况及户籍类型状况

在健康状况方面，有生活自理能力的老年人比例为87.9%，身体健康状况好的老年人比例为56.6%，精神健康状况好的老年人比例为52.4%。可见，整体上城乡老年人的生活自理能力状况较好，身体健康与精神健康方面状况不佳。在户籍类型方面，农村户口的老年人比例为58.4%，城镇户口的老年人比例为41.6%。(见表2)

表2 城乡老年人健康状况及户籍类型状况

(二)城乡老年人对社区居家养老服务的需求

城乡老年人的社区居家养老服务由生活照料服务、医疗保健服务及休闲娱乐服务共同构成，每一大类服务中包含三方面的服务项目。在三大类服务项目中，城乡老年人对医疗保健服务的需求最多，其次是休闲娱乐服务，最后是生活照料服务。在具体的服务项目中，有需求的城乡老年人比例从高至低依次为老年交流活动、定期体检服务、陪医导诊服务、起居照顾服务、饮食卫生服务、老年培训活动、紧急救助服务、外出旅游服务、理疗按摩服务。(见表3)

表3 城乡老年人社区居家养老服务的需求

总体而言，农村老年人对社区居家养老服务三大类服务项目比城镇老年人的需求高。首先，以群体差异需求水平的比值作为需求强度差异的衡量，医疗保健服务的差异最大。这就说明农村老年人身体状况不佳且医疗设施状况普遍不能够满足其实际需求。在医疗保健需求中陪医导诊服务在两类老人中的差异最明显，说明农村老人更易处于无人陪护的风险之中。其次，需求强度差异较大的是生活照料服务。在生活照料需求中起居照顾服务在这两类老人中的差异最明显，农村老年人比城镇老年人对起居照顾需求强。第三是休闲娱乐服务，农村老年人与城镇老年人间的需求强度差异并不明显，但在老年交流活动方面，农村老年人与城镇老年人之间的需求强度的差异较大。表明农村老年人渴望与他人交流，表达自身内心想法，但碍于子女外出工作，自身还需负担家务农活的因素限制，导致难以满足其交流活动方面的需求。老年人心理上的满足与生活满意度和幸福感关系密切，因此农村老年人的休闲娱乐服务亦是社区居家养老的一个关注焦点。

(三)健康状况、群体差异对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响

表4 健康状况、群体差异对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响

注：*、**、***分别表示在10%、5%、1%水平上统计显著。

在表4的各模型中，模型Ⅰ、模型Ⅱ和模型Ⅲ的Hosmer-Lemeshow检验的Sig大于0.05的显著性水平，表明回归模型适配度良好。模型Ⅰ的NagelkerkeR值最大，说明相较于模型Ⅱ和模型Ⅲ，模型Ⅰ的模型拟合度最高。总体而言，各个模型都具有较强的解释度。

关于健康状况对城乡老年人社区居家养老需求的影响，生活自理能力对医疗保健服务及休闲娱乐服务的需求具有显著影响，对生活照料服务需求不具有显著影响。生活自理能力影响城乡老年人医疗保健服务需求，两者呈负相关，即城乡老年人生活自理能力越差对医疗保健服务的需求越高；从发生比看，生活自理能力每提高一个等级，对医疗保健服务的需求会降低73.9%。生活自理能力对城乡老年人休闲娱乐服务需求具有显著影响，两者呈正相关，即越具备生活自理能力的城乡老年人对休闲娱乐服务的需求越高；从发生比来看，具备生活自理能力的城乡老年人选择休闲娱乐服务的可能性比不具备生活自理能力的高176.4%。身体健康状况对生活照料服务和医疗保健服务的需求具有显著影响，对休闲娱乐服务需求不具有显著影响。身体健康状况影响城乡老年人生活照料服务需求，两者呈负相关，即身体健康状况越差的城乡老年人对生活照料服务的需求越高；从发生比看，身体健康状况每提高一个等级，对生活照料服务的需求会降低77.1%。身体健康状况影响城乡老年人的医疗保健服务需求，两者呈负相关，即身体健康状况越差的老年人对医疗保健服务的需求越高；身体状况每提高一个等级，对医疗保健服务的需求会降低41%。精神健康状况显著影响生活照料服务需求，对医疗保健服务和休闲娱乐服务的需求没有影响。精神健康状况影响城乡老年人的生活照料服务需求，两者呈负相关，即精神健康状况越差的城乡老年人对生活照料服务需求越高；从发生比来看，精神健康状况每提高一个等级，对生活照料服务的需求会降低58.2%。

关于群体差异对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响，群体差异显著影响生活照料服务和休闲娱乐服务的需求，对医疗保健服务需求不具有显著影响。群体差异影响城乡老年人生活照料服务需求，两者呈正相关，即城镇户口的老年人对生活照料服务需求高；从发生比看，城镇户口的老年人选择生活照料服务的可能性比农村户口老年人高158.7%。群体差异影响城乡老年人的休闲娱乐服务需求，两者呈正相关，即城镇户口的老年人对休闲娱乐服务需求高；从发生比看，城镇户口的老年人选择休闲娱乐服务的可能性比农村户口老年人高219.3%。

在控制变量方面，城乡老年人的性别对生活照料服务、医疗保健服务、休闲娱乐服务的需求均无显著影响。城乡老年人的年龄显著影响生活照料服务需求，回归系数为正值，说明两者正相关，即城乡老年人的年龄越大，对生活照料服务的需求越高。城乡老年人的婚姻状况显著影响医疗保健服务需求，回归系数为正值，说明两者正相关，即有配偶的城乡老年人对医疗保健服务的需求高；从发生比看，有配偶的城乡老年人选择医疗保健服务的可能性比无配偶的城乡老年人高144.8%。文化水平对生活照料服务和休闲娱乐服务的需求具有显著影响，文化水平对生活照料服务需求具有显著影响，即文化水平越低的城乡老年人对生活照料服务的需求越高；从发生比看，文化水平每提高一个等级，对生活照料服务需求会降低44.7%。文化水平影响城乡老年人休闲娱乐服务需求，文化水平越高的城乡老年人对休闲娱乐服务的需求越高；从发生比看，文化水平高的老年人选择休闲娱乐服务的可能性比文化水平低的老年人高157.9%。子女数量对生活照料服务和休闲娱乐服务的需求具有显著影响，子女数量对生活照料服务需求具有显著影响，两者呈负相关，即子女数量越少的城乡老年人对生活照料服务需求越高；从发生比看，子女数量每提高一个等级，对生活照料服务需求会降低42.2%。子女数量影响城乡老年人休闲娱乐服务需求，两者呈负相关，即子女数量越少的城乡老年人对休闲娱乐服务需求越高；从发生比看，子女数量每提高一个等级，对休闲娱乐服务需求会降低37.3%。居住状况对生活照料服务和休闲娱乐服务的需求具有显著影响，居住状况对生活照料服务需求具有显著影响，两者呈负相关，即自己单住的城乡老年人对生活照料服务需求高；从发生比看，居住状况每提高一个等级，对生活照料服务的需求会降低53.8%。城乡老年人的居住状况对休闲娱乐服务需求具有显著影响，回归系数为正值，说明两者正相关，即与他人同住的城乡老年人对休闲娱乐服务的需求越高；从发生比看，与他人同住的城乡老年人选择休闲娱乐服务的可能性比自己单住高207.5%。

四、结论与建议

(一) 结论

本文基于开封市553位城乡老年人的调查数据，对健康状况、群体差异与社区居家养老服务需求关系进行研究，得出以下结论：

关于健康状况对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响：第一，生活自理能力对城乡老年人医疗保健服务和休闲娱乐服务的需求具有显著影响。城乡老年人生活自理能力越差，对医疗保健服务的需求越高。城乡老年人生活自理能力越强，对休闲娱乐服务需求越高。老年人生活自理能力较强，能够得到妥善的照顾后，会出现较高的对生活质量的要求，积极地参与休闲娱乐活动是提升生活质量的有效途径。第二，身体健康状况对城乡老年人生活照料服务和医疗保健服务的需求具有显著影响。城乡老年人自评身体状况越差，对生活照料服务和医疗保健服务的需求越高；老年人的身体质量下降可能会出现各种疾病，尤其是慢性病，会导致老年人对生活照料服务和医疗保健服务的需求增加。第三，精神健康状况对城乡老年人生活照料服务需求具有显著影响。城乡老年人自评精神状况越差，对生活照料服务的需求越高；子女与父母长期在空间距离上相隔，无法给予父母看护与精神慰藉，老人会出现自我认知精神状况不佳状况，对生活照料服务的需求也就随之增加。

关于群体差异对城乡老年人社区居家养老服务需求的影响：群体差异对城乡老年人生活照料服务和休闲娱乐服务的需求具有显著影响，相较于农村老年人，城镇老年人对生活照料服务和休闲娱乐服务的需求高。城镇地区经济发展水平较快，社会保障水平相对较高，卫生保健服务更加全面，且城镇老年人接受新事物的能力较强，由于居家养老服务能够较好地满足老年人生活照料服务及休闲娱乐服务的需求，提升老年生活质量，因此城镇老年人比农村老年人对生活照料服务及休闲娱乐服务的需求高。

(二) 建议

第一，健全多层次医疗保障体系，缩小医疗服务群体间的差异。随着年龄的日益增长，身体机能退化，老年人的健康资本折旧率与健康成本得到提高。而老年人的健康状况是决定社区服务项目的重要依据，满足老年人在医疗服务上的需求，能够显著提升老年生活满意度，使其理想选择和妥善安排自身的养老方式与生活。因此，需从建立健全多层次医疗保障体系，完善医保制度着手，更好地满足城乡老年人的医疗服务需求。首先，要加大对基层医疗机构建设的投入，满足老年人就近就医需求。在中等城市的社区和偏远的农村地区，老年人身边缺乏亲人的及时照料，经济能力也比较有限，没有能力到距离较远的大医院得到及时的治疗。医疗服务全过程非良性循环的负面效应是由医疗资源的断点造成的，也到了需解决的时候。[注]黄显官、裴华、余郭莉：《构建老年人医疗保障体系的研究》，《卫生经济研究》2015年第6期，第33-35页。由此，国家需通过加大基层医疗机构的财政投入，提高基层人均占有医疗资源量，鼓励医疗资源下沉，缓解老年人“看病难、看病贵”的问题。其次，医疗服务是老年人养老问题的重要组成部分，通过构建医养结合型家庭、社区病房等养老模式，深度融合医疗服务机构与养老机构，全方位地满足老年人医疗保健服务需求，积极改善老年人的身心状况，进而提高老年人的生活质量。此外，通过各种政策和相关制度缩小群体间和地区间医疗服务的差距，保障老年人享受均等化的医疗服务。在遵循老年人在家居住意愿的基础上，逐步实现服务多层次个性化供给，关注老年人群体的异质性，根据不同群体状况的老年人分层次和侧重点对老年人提供服务保障，以保障不同条件下老年人的不同需求。

第二， 树立养老服务统筹发展理念，弥合城乡间政策结构失衡。城乡二元经济结构促使城乡间养老服务水平差距较大，依靠土地保障与传统家庭养老的养老方式，服务供给能力有限且社会化程度不高。随着城镇化进程的加快，社会养老服务城乡之间的差距较为明显，就更需要加快建设农村社会养老服务体系，保证城镇老年人与农村老年人享有同等的养老权利。由此，政府部门应当以城乡老年人均衡受益为切入点，以养老服务统筹发展理念为基础，依据老年人的需求合理分配城乡养老资源，积极实施一系列举措构建城乡公平的居家养老服务体系。[注]王又彭：《构建城乡统一的河南省社会养老服务体系研究》，河南大学哲学与公共管理学院，2017。不论城市老年人还是农村老年人，都能够享受到公平的基本养老权利，不因经济状况、社会阶层、群体之间“身份”的差别而造成社会养老服务的公平性缺失。其次，农村相较于城市养老资源较为贫乏，养老服务体系建设基础相对薄弱，未能依据老年人的实际养老需求对资源进行合理配置，更无法发挥社区居家养老方式的优越性。由此，政府还应采取积极的财政政策，拓宽农村及边远城镇地区的资金来源渠道，促进其养老服务基础设施建设的推进，采取城乡统一的养老服务政策，构筑城乡统一的养老服务平台，逐步改善城乡之间存在服务水平参差不齐、城乡间发展不均衡的局面，为老年人提供均衡受益的养老服务，此举不仅有利于拉动内需，更有助于促进社会的公平、稳定与和谐。