改良脐静脉导管固定法在新生儿应用中的效果观察

孙悦，马进，杨文侠

(蚌埠医学院第三附属医院·皖北煤电集团总医院新生儿科，安徽 宿州 234000)

脐静脉置管是通过脐静脉置入中心静脉导管术，其不仅可迅速建立静脉通道，而且管径大，输注药快，不良反应少，主要用于抢救用药、出生后1周的早期静脉营养及换血治疗[1]。近年来，随着新生儿医学与重症医学的不断发展，脐静脉置管在高危新生儿的抢救和治疗中应用越来越广泛。然而，早产儿皮肤娇嫩，对置管后导管的固定和维护要求较高。目前，临床上脐静脉置管大多采用外科手术荷包缝合，但该方法脐静脉置管的风险较高，而且容易发生脐静脉导管脱落[2-3]。为了减少弊端的发生，临床上开始出现许多改良导管的固定方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月至2017年6月皖北煤电集团总医院收治的35例早产儿，设为为对照组，同时收集35例2017年7月至2018年8月收治的35例早产儿设为观察组。观察组中，男性18例，女性17例；胎龄(31.28±2.66)周；出生体质量(1.40±0.41)kg；基础疾病：肺透明膜病27例，呼吸窘迫综合征6例，轻度窒息2例；顺产16例，剖宫产19例。对照组中，男性18例，女性17例。胎龄(32.26±2.29)周；出生体质量(1.77±0.37)kg；基础疾病：肺透明膜病25例，呼吸窘迫综合征7例，轻度窒息3例；顺产15例，剖宫产20例。两组的患儿一般资料经检验无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准为：(1)胎龄27～36周，体质量<2 350 g，出生时间<24 h；(2)均采用脐静脉置管，符合插管适应证[4]；(3)患儿血小板计数、D-2聚体、凝血时间等正常；(4)家属均签署留置UVC知情同意书；(5)临床资料完整。排除标准：(1)需要外科手术治疗者；(2)先天性心脏病的患儿；(3)结肠炎、腹膜炎、脐炎、脐膨出、坏死性小肠结肠炎等；(4)菌血症、严重的全身感染；(5)臀部或下肢血液循环障碍；(6)因各种原因放弃治疗者。

1.2 方法

两组早产儿住院期间接受的治疗方法均衡，如给予呼吸机辅助呼吸，使用抗生素抗感染、血管活性药物，进行肠外营养支持等，置管均由取得新生儿科职业资格由责任医生及护士共同操作。具体方法如下：

1.2.1 相关物品 选择3.5 F-5 F脐导管(法国美德)1根(体质量<1.5 kg，使用3.5 F；体质量≥1.5 kg，使用5.0 F)，无菌穿刺包1个，三通管、肝素帽1个及肝素生理盐水等。

1.2.2 置管过程 参照《实用新生儿学》第4版[5]，病房内紫外线和空气消毒机进行空气消毒。将患儿置于辐射台保暖，仰卧位，给予密切的心电、呼吸监护、血氧饱和度，测量剑突至脐根部的距离。适当制动患儿四肢，严格无菌操作，常规消毒脐部及周围皮肤、铺巾(以脐部为中心直径10～15 cm)，用无菌刀片在距脐部3～4 cm切断脐带，辨认脐静脉(需在24 h内行置管手术)。置管前，使用无菌生理盐水持续湿敷脐带残端。根据患儿体质量选取不同型号的导管，插管前将含有肝素的生理盐水针筒连接脐静脉导管，用止血钳或无菌镊子提起脐静脉边沿，与水平面呈60°向头侧逐步插入脐静脉，导管向患儿头部方向插入，插入深度为(患儿体质量×1.5+5.6+脐残端长度)cm[6]，回抽有血顺利流出后，X线射线证实导管头端位于膈肌上0.5～1.0 cm后进行静脉输液(若导管末端置于门静脉内，可将导管外拔使末端位于3-4腰椎水平)。若导管位于膈下、肝脏静脉、门静脉或打折则视为置管失败。

1.2.3 导管固定方法 (1)对照组：采用常规荷包缝合胶布搭桥术，将导管与脐残端缝合并固定，外敷无菌纱布，固定于胸腹壁。常规检查患儿生命体征，静脉输液速度不低于1 mL/h。每4 h用1～2 mL生理盐水脉冲式冲管1次，以防止管道阻塞[7]。置管后每天至少行脐部护理2次(安尔碘消毒)，观察伤口有无渗血、患儿周围循环改善情况，四肢皮肤水肿程度，每日、每班记录导管外露长度，及时发现导管移位[8]。脐静脉导管的留置时间一般为7 d，最多不超过14 d。因此，对于观察组置管时间在14 d以上的患儿给予拔除脐静脉置管。(2)观察组：采用脐带结扎包内带有尾线的气门芯套扎脐带与导管，无需缝合，然后采用胶布搭桥式固定。导管固定后的护理方法同对照组。

1.3 观察指标

(1)置管时间：从置入导管至拔出导管的总天数。(2)置管相关并发症：统计两组患儿置管期间发生脱管、移位、出血、感染的情况，相关诊断标准见文献[7]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患儿的一般资料比较

两组患儿在性别、胎龄、年龄、出生体重、基础疾病、分娩方式等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患儿置管留置时间比较

观察组的置管留置时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患儿置管相关并发症比较

观察组脱管、感染的发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组移位、出血的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患儿的一般资料比较

表2 两组患儿置管留置时间比较

表3 两组患儿置管并发症比较[n(%)]

3 讨论

近年来，随着二胎政策的开放及高龄产妇的增多，我国早产儿(尤其是低体重早产儿)的出生率明显上升。在成功救治早产儿的过程中，需要输注多巴胺、脂肪乳、高糖等刺激性药物，迅速建立可靠的静脉通道是一项重要的护理措施。常规静脉输液方式，在反复穿刺及药物输注过程中容易诱发患儿静脉炎的出现[9]。脐静脉置管术自20世纪70年代中期应用于临床以来，取得了突破性的发展。脐静脉置管常用于危重患儿的治疗，操作简单，在抢救、复苏新生儿及外周循环不良的危重新生儿中发挥了重要的作用。目前，脐静脉插管术已经成为医疗机构的评审项目之一。但脐静脉置管术是一项侵入性操作，可能出现不同程度的置管并发症。有研究[10]报道，脐静脉置管并发中心静脉置管相关的静脉感染的风险较高。既往脐静脉置管的固定中采用外科手术荷包固定，由于患儿的脐带细小，操作困难，对施术者及护理人员的要求较高。

为了减少脐静脉置管并发症，促进患儿静脉输注的顺利进行，本研究采用改良橡皮筋结扎固定搭桥法进行脐静脉导管的固定。结果显示，与常规外科手术荷包固定相比，该固定方法的脱管、移位、出血、感染的发生率降低，其中移位、出血的发生有显著性差异(P<0.05)。姜春梅等[11]研究显示，采用采用橡胶圈固定脐静脉插管可显著减少脐静脉置管出血、移位的发生。本研究中，脱管与感染的发生率并未见明显下降可能与研究的样本量过少有关。采用橡胶圈固定脐静脉插管一方面不用外科缝合，操作简单宜行，降低了操作难度；另一方面，该固定方法采用胶布搭桥式固定在腹壁，避免了对导管的牵拉，而且丝线代替原有尾线缠绕使线的长度延长，缠绕周数增加，减少了滑脱和移位的风险。而常规的固定方法在患儿哭闹或对患儿进行翻身拍背时，极容易造成留置导管的脱落。同时，由于常规的外科缝合固定方法使脐带残端暴露时间较长，感染的可能性会增加。而橡胶圈固定缩短了脐带残端暴露的时间，减少了感染的几率。本研究结果还显示，与常规外科手术荷包固定相比，改良橡皮筋结扎固定搭桥法延长了导管留置的时间(P<0.05)。这可能与该固定方法减少了置管相关并发症有关。尽管改良橡皮筋结扎搭桥法在一定程度上降低了脐静脉置管并发症的发生，延长了置管时间，但置管期间的导管维护、护理观察工作仍然十分重要[12]。

综上所述，脐静脉置管中采用橡皮筋固定法能够显著减少导管移位及出血的发生，延长置管时间，且操作简单，可提供有效的给药途径，值得推广。