不同程度子宫瘢痕憩室的宫腹腔镜术的治疗效果分析

戴仕芬，侯 涛

（梅州市人民医院妇一科，广东 梅州 514031）

随着二胎政策的开放，生育需求的增加，剖宫产的孕妇越来越多，但剖宫产术后子宫下段切口在愈合过程中将有可能会形成一个凹陷性结构，医学上称为剖宫产瘢痕憩室（CSD），CSD属于剖宫产的远期并发症，目前发病率约为19.4%[1]。研究认为，CSD患者病变部位的肌层厚度明显降低，较临近正常肌组织厚度小50%，临床主要表现为月经期延长，常常大于10天[2]。目前关于CSD的治疗方案，尚无统一标准。因此，本研究将探讨不同手术方式对治疗不同程度子宫瘢痕憩室的手术治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对我院2014年7月～2018年7月收治的子宫瘢痕憩室患者50例，其中轻中度组25例，中重度组25例，根据手术方法不同进行分组，宫腔镜组25例和腹腔镜组25例。患者纳入标准:①曾接受一次或以上剖宫产术，子宫切口为横切口；②经阴道超声检查确诊患者子宫下段存在剖宫产瘢痕憩室；③子宫下段剩余肌层厚度＜3 mm;④患者出现月经期延长但月经周期无明显变化的症状。排除标准:①患者具有接受宫腔镜或宫腹腔镜联合治疗的禁忌症；②患者有使用激素治疗或宫内节育器；③合并有引起子宫出血的病变包括子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等；④伴有凝血异常。本研究经过了医院伦理委员会批准并且经患者本人同意。

1.2 手术方法

轻中度组在宫腔镜下行修补术（宫腔镜组），中重度组行腹腔镜修补术（腹腔镜组）。腹腔镜组：由于腹腔镜下用探条或者宫腔镜作为辅助指引，用探条感觉宫腔下段凹陷处引导指示处CSD的位置，或者选择宫腔镜作为辅助，较为薄弱的CSD较周围子宫肌层明显更易透光，腹腔镜下可观察到宫腔镜的照明光线自CSD病灶处透出，指示出CSD的位置和界限，适当分离下推膀胱。之后使用单极电凝沿灯光指示的CSD边界切除病灶显露健康肌层组织。退出宫腔镜，将6号扩宫棒置入子宫腔，腹腔镜下单层连续缝合先后关闭肌层及膀胱腹膜反折。宫腔镜组：宫腔镜检查子宫下段疤痕处憩室形成的大小情况，同时用电刀电切憩室下段部分肌层，使之平缓，电切疤痕处内膜，电凝珠电凝创面，彻底止血。

1.3 术后随访

所有有妊娠意愿的患者术后被要求严格避孕满1年方可再次妊娠，术后3～6个月之间返院随访1次，包括TVS测量新的瘢痕处TRM及询问其月经改善情况。

2 结 果

2.1 两组临床治疗效果比较

轻中度组治愈（＜7天）7例，占28%，有效（7-10天）5例，占20%，腹腔镜组治愈（＜7天）13例，占52%，无效（＞10天）4例；见表1。

表1 两组临床治疗效果比较

2.2 两组术后瘢痕剩余肌层厚度和术后经期比较

两组术后瘢痕剩余肌层厚度均有所增加，其中宫腔镜组增厚为（5.41±0.33）mm，腹腔镜组增厚为（5.8±0.41）mm，两组患者经期均有缩短，其中宫腔镜组经期缩短≤10天者占48%；腹腔镜组占84%，见表2。

表2 两组术后瘢痕剩余肌层厚度和术后经期比较

2.3 两组术后复发和术后妊娠情况比较

两组术后有意愿妊娠的患者累积妊娠率分别为20%和16%，见表3。

表3 两组术后复发和术后妊娠情况比较

3 讨 论

大量研究显示，腹腔镜在治疗剖宫产后瘢痕憩室中具有独特的优势，主要原因是病灶深入肌层生长，并向外、向子宫体表甚至膀胱生长，若经常规的阴道切除方案难以达到切除效果[3]。大量研究指出，腹腔镜技术可以更加全面的观察盆腔脏器的结构、形态等，而宫腔镜技术可以直观观察到子宫下段的瘢痕憩室情况，有利于术者直接清除观察病灶，并进行切除[4-5]。此外，由于瘢痕憩室内的子宫内膜难以在月经期完全脱落，导致经期延长，而宫腔镜手术可以有效刨削憩室周围肌层，进而改善憩室内的积血状态，缩短月经淋漓不尽的时间。若能配合腹腔镜手术，可以准确切除剖宫产瘢痕憩室的病灶，还可以重新对子宫肌层进行修补，增加瘢痕处肌层厚度，不但可治疗反复出血，还可纠正憩室的解剖学缺陷[6-7]。国内冯晓冰等[8]认为剖宫产瘢痕憩室的治疗方式应考虑患者对生育的需求以及子宫下段剩余肌层厚度。研究认为，当子宫下段剩余肌层厚度小于3.5 mm时或憩室深度大于周围正常肌层厚度一半时应视为宫腔镜手术的禁忌症，此时应修憩室修补术更为安全[9]。瘢痕憩室的手术治疗方式还需考虑瘢痕憩室的大小，其大瘢痕憩室带队再次妊娠具有较大影响。国内刘文辉等[10]报道了约有34%的瘢痕憩室患者在月经期后仍出现阴道流血症状，其中在大瘢痕憩室中该症状更为明显。国外Raimondo等[11]指出，大瘢痕憩室患者更容易出现子宫破裂，这就提示对该类患者采取合适的手术治疗方式，促进瘢痕愈合，对改善患者术后远期生活质量和再次妊娠均具有重要意义。关于不同治疗方式患者瘢痕愈合的复发和再次妊娠情况，目前尚无明确研究报道。

本研究结果显示，对于轻中度组采用宫腔镜治疗，患者可以获得较高的治疗效果，但无效率亦较高，复发的概率较大；而对中于重度组，则适合采用腹腔镜治疗，经腹腔镜修补瘢痕憩室，可使患者获得较高的临床治愈率和良好的手术预后。Nezhat[12]亦研究认为，治疗瘢痕憩室的手术方法较多，但各有利弊，术者应根据患者的瘢痕憩室的具体情况而制定有效的治疗方案，对于覆盖子宫限度瘢痕缺陷处的残余子宫厚度大于2 mm者适宜采用宫腔镜治疗，对于瘢痕缺陷较深且超声下可观察到子宫下段有断裂现象者，宜采用腹腔镜术。关于两种手术方式对患者远期再次妊娠的影响，本研究结果显示，宫腔镜和腹腔镜术后有意愿妊娠的患者累积妊娠率分别为20%和16%，未显示有统计学差异，本研究提示术后再次妊娠都是安全的。这与周琴[13]研究报道基本相一致，研究认为，部分剖宫产患者由于存在盆腔粘连，通过腹腔镜手术可以分离粘连带，促进再次妊娠。

综上所述，对于不同程度子宫瘢痕憩室，宫腔镜和腹腔镜下修补术各有优缺点，应根据患者的病变特点综合考虑。