县级医院升级曲折路

文/本刊记者 张晓利

由按服务区域范围划定为二级医院，到升三级“冒进不可取”，再到500家县级医院达到三级服务水平：因势利导下的县级医院。

当下，县级医院三级冲刺战如火如荼。

纵观不同时期，县级医院的等级管理，似乎能看出一个“顺着事情发展的趋势，向有利于实现目的的方向加以引导”的大致脉络。

曾经的二甲时代

我国的县级医院大多在1949年新中国成立之后成立，几乎与共和国同龄。“作为近9亿县域人口医疗健康保障的龙头，70年间，县级医院经历了不断革新和突破的过程。”唐县人民医院院长吴立国认为。

1989年，原卫生部颁发《医院分级管理办法（试行草案）》（以下简称89版《办法》），将县级医院带入了二甲时代。

“按当时等级管理规定，二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。”清华大学医院管理研究院创建人刘庭芳教授称，而县级医院，恰恰符合这一等级的定位，承担县域内常见病、多发病的治疗，并承担指导和培训一级医院业务能力的职能。

据一位县级医院管理者回顾，在文件出台后几年内，掀起了一股县级医院评审二甲或者二乙的热潮。“当时，拿到二甲牌匾，也是一种荣誉。”

记者采访了解到，东阳市人民医院1993年被评为二级甲等医院，瑞安市人民医院在1995年成功通过评审，唐县人民医院于1995年在保定市县级医院中率先通过二级甲等医院评审，天门市第一人民医院在1993年完成二级甲等评审。而且，到目前为止，仍有很大一批县级医院在积极创建二级甲等医院中。

渐渐的，随着县级医院的实力不断壮大，一些县级医院开始谋划向三级医院迈进。其中，东阳市人民医院、瑞安市人民医院于1999年成功升级为三级乙等医院。但相对来说，算是为数不多的几个，绝大多数县级医院是二级医院。

而1998年，原卫生部发布《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审。原因是，为了披上“三甲”外衣，参评医院纷纷展开“军备竞赛”，修建豪华大楼，购置顶级设备，甚至不惜弄虚作假。“1998年，此轮叫停，虽多因省区市大医院的争级上等而起，但评审的暂停，自然也影响着县级医院对上等级的憧憬。”上述县级医院管理者表示。

三级诉求被搁置

2011年9月21日，原卫生部发布《医院评审暂行办法》（以下简称11版《办法》），意味着暂停11年的医院评审在全国范围内再次启动。

随着2011年医院等级评审的重启，全国各地医院再次掀起“争级上等”的热潮。因为医院评审工作在现实中一直遵循着一套利益驱动的行事逻辑，即获得“三甲”名分，医院不仅可以公然提高收费标准，还能获得人才、资金、项目、技术、品牌等的提升空间。

天门市第一人民医院院长严想元称，其实，当时不少县级医院发展良好，拥有通过三甲医院评审的实力。而坐落于省直辖县——天门市的天门市第一人民医院，是当时县级医院的佼佼者，各项工作十分突出。“2008年，我院也开始申请三甲医院评估。”

2011年11月30日，时任原卫生部副部长马晓伟明确指出，“冒进不可取”，卫生部允许符合条件的县医院通过医院等级评审成为三级医院，但不鼓励蜂拥而上创建三甲医院。

但据当时报道，时任原卫生部医疗服务监管司评价处处长刘勇透露，自2011年至2012年，全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，甚至部分乡镇卫生院也披上了“三甲”金衣。有些10万人口的县就配置一家三甲医院，有的乡镇卫生院也挂上了三甲牌子。

盲目的评审，终于激怒了主管部门。2012年8月17日，在2012年全国卫生论坛上，时任原卫生部医疗服务监管司司长张宗久给予种种的否认。“自2011年1月1日，全国所有新增三级医院的评审结果全部推倒重来，卫生部不认可这样的评审结果。”此为当时他语惊四座之言。

据一些县级医院反映，当时，不少县医院正如火如荼地准备着升三级，然而，卫生部一声令下，他们的计划被暂时搁置。

图1 梳理对医院等级影响较大的政策

为何会出现这种盲目争级上等的情况？需要了解下当时的背景。

事实上，自评审制度建立至今，卫生部门的顶层设计者对医院等级评审有着一套自己的规划。原卫生部利用行政手段实现医院分级，通过构建三级医疗服务网络，实现医疗资源的最优配置。在此基础上，对医院实行分级评审，以达到促进质量与安全持续改进的目的。

然而，自1998年叫停到新标准出台以前，当时的卫生部未成功启动新一轮评审全国医院评审，但允许各地自行探索。由于未出台统一的医院评审标准，各地自行其是，全国医院的评审难免陷入各自为政的状态。

根据公开资料了解到，三级医院的评审权掌握在各省级卫生行政部门手中。在第二轮评审被暂停之前，由各省卫生厅评审，卫生部统一授牌。之后，则变为各省级卫生厅评审和授牌。“各省级地方政府，也有让辖区医院多出一些好医院的诉求，这也在助力医院争级上等。”

“由于评审尺度掌握在各地卫生部门手中，并由省级卫生行政部门授牌，在长期积压的需求刺激下，各地互相效仿，纷纷扩充三级医院，标准也不断突破底线。”曾任江苏省医院协会会长的唐维新告诉《中国医院院长》杂志记者。

于是，才有了在利益驱使下，出现争级上等的现象，也因此激起了2012年评审工作由小“乱”扭向大“治”。

那么，为何县级医院纷纷有了升级的诉求？为何1989年设置的等级管理，会慢慢出现淡化呢？

一位医院管理者分析，当时，县级医院逐渐被推向市场，在“断奶求生”过程中，扩大规模，增强综合实力，是不少医院管理者为了生存不得不做的选择。

在一篇名为《不同时期医院评审办法的主要内容比较与政策评价》的论文中，作者从评审办法的变化谈到了他的看法。

作者写道，不同时期医院的评审办法，时间跨度虽然长达23年，但医院评审的根本目的是加强医院分级管理，这一核心要素并未改变。不同的是，89版《办法》直接用文题来表示，将整个《办法》内容统一到“医院分级管理”这一根本目的上去，又在“总则”第2条（共3条）中做了强调说明；而11版《办法》，这一内容再被延后称“总则”的最后一条内容（第7条、共7条）中。

“评审目的的内容位序排放的变化，暗示卫生政策顶层设计者对这一目的的重要程度已经有了明显的淡化，这无疑给基层卫生行政管理者和医院一线管理者传递了一种潜在的政策与管理导向。”作者在文章强调。

作者认为，这一导向最大的负作用就是，医院评审与医院分级管理实际上已经分离，导致部分县级医院甚至乡镇医院纷纷抛弃各自的职位，大张旗鼓地高调争创“三甲”医院。

新时代下的演进

时过境迁，随着计划经济逐渐萎缩，市场经济日益繁荣，医疗资源的配置也在以客观事实发生着变化。新医改十年，改革面貌焕然一新，县域医院已然成为县域医疗卫生服务的主力军。

在基层医疗体系能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能；全科医师队伍“守门”难，大多数患者无序流向大医院等大背景下，2012年6月，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，宣告以“以县级公立医院为中心的改革”为重点的公立医院改革时期正式来临。一系列的布局由此拉开序幕。

“保基本、强基层、建机制”“上下联动、内增活力、外加推力”“创新机制、提升能力、加强协作”等成为县级公立医院综合改革的关键词。

“90%病人看病不出县”以及分级诊疗的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的“16字方针”，对要求以县乡村三级组成的基层医疗网络提出了更高的要求。

然而，在行政分配资源的体系中，高等级医疗机构快速扩张，不断虹吸基层医疗机构的优秀医务人员和患者。也就是说，试图依靠政令重新调配医疗资源根本不具备可行性。因此，分级诊疗沦为一项指令性任务，各地改革雷声大、雨点小，缺乏可复制性，面临诸多难题。

“当县级公立医院改革取得较大成就时，基层医疗就强大了。”一时间，业界发展县域的呼声逐渐攀升。

在一次会议上，国家卫生计生委规划与信息司原司长侯岩回顾了国家对县域的支持。“十二五”期间国家大量投入，县级医院业务用房面积大大提高。据有关统计，“十二五”期间，中央和各级政府共投资571.5亿元（其中中央投资237.7亿元）支持1510所县级医院建设。同时，《“健康中国2030”规划纲要》明确了国家将大力发展县级医院的信号，指出，将按照发展县级医院、稳定地市级医院、控制省级及以上医院的原则考虑。

2014年，《关于推进县级公立医院综合改革的意见》(国卫体改发〔2014〕12号，以下简称《意见》)发布，全面提升我国县级医院综合能力，满足县域居民医疗服务需求被强调。

这项工作分为两个阶段，第一阶段：提升500家县级医院综合能力(2014-2017年)，即在全国县级公立医院综合改革试点县中，遴选具备一定基础和较高医疗服务能力、医疗技术水平的500家县级医院。通过“派下去”“请上来”“团队带团队”等多种方式支援，2017年10月底前，500家县级医院完成全部重点工作内容，医疗服务能力全面达到要求。

2018年启动的第二阶段，要求500家项目医院达到三级医院服务能力要求。

不少医院观察者认为，要求500家县级医院达到三级医院服务能力，便意味着符合条件的县级医院通过医院等级评审成为三级医院，已从“冒进不可取”，变为大势所趋！

在吴立国看来，医院级别的定位需要随着时代的需求改变。“县级医院是本区域的中心，不允许县级医院强大起来，分级诊疗的关卡就打不通。”他认为，首先，县级医院的发展，国家是认可的。其次，中国人口多，发病人数多，且在医疗资源分布不均衡的国情下，发展县级医院是国家必然的选择。

当然，在2016年岁末，由江苏省卫生健康委官网公示县级医院通过三甲评审的消息引发的讨论，并非无道理。陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才，有理有据地提出了疑惑，“会不会给公立医院扩张冲动火上浇油、医疗资源配置政策能不能调整”等，值得警惕。

图2 近年，我国各级医院的数量以及500张床位以上的医院数量 单位：家