县级医院冲刺三级进行时

文/本刊记者 张晓利

一声令下，符合条件的县级医院，呈现出波澜壮阔的创三级之势。

当下，一场浩浩荡荡的“升三级”景象，正在我国县级公立医院火热上演。达到三级服务能力的县级公立医院，要么正在全院动员、积极创建，要么正在被当地省卫生健康委评审组审核……这场升级战被县级公立医院视为良机。

时间进行至2019年6月，这场冲刺战基本已进入中场。

波澜壮阔的创三级景象

在百度搜索“县级医院升三级”关键词，除了一些政策解读的文章外，更多的是备战文、祝贺文，大致内容如下：某某医院召开三级医院评审动员大会；或者热烈庆祝某某县级医院成功通过三级医院等级评审，纳入三级医院管理。

据一位院长描述，当前，符合条件的医院均踊跃填写了申请书，等待着评审团前来评审。

其中，唐县人民医院就是其中之一。2017年，唐县人民医院被保定市选中，列在申请三级医院的名单之中。2018年底，唐县人民医院迎来了省级评审团。经过两天的现场评审、资料审核，唐县人民医院以全省最高分的成绩，纳入三级医院管理。

在河北省，与唐县人民医院一批纳入三级医院管理的，还有11家县级医院。据唐县人民医院院长吴立国介绍，他们均遵循这样的评审流程：申报→初审→现场评审→评审委员会审核→社会公示→卫生行政部门核准。

同样的事情，在安徽省也在如火如荼地进行着。其中，阜南县人民医院、阜阳市妇女儿童医院、颍上县人民医院分别通过省卫生健康委的三级医院设置批准。临泉县人民医院、界首市人民医院目前仍在积极创建中。

登录医院官网，不难找到，界首市人民医院创建三级医院的轨迹。2018年3月21日，界首市人民医院隆重召开创建三级医院启动大会。启动大会上，院长曾庆胜表示，医院要以创建三级医院为契机，逐步加强自身建设。

他主要提到四个方面：一要进一步改善医疗质量；二要进一步提高管理水平；三要进一步改善医疗服务；四要进一步加强学科人才队伍的建设，培育和加强重点学科，细化和优化科室设置，发展特色专科，等等。

同样，距离界首市人民医院不远的临泉县人民医院，也在为创建三级医院备战。在医院的内部会议中，院长张红总结，创建三级医院就是规范医疗行为、规范流程、规范管理，在创建过程中提升、改进各项工作。全院必须形成浓厚的创建氛围，从院领导班子、中层干部、全体职工，一层层传导压力，压实责任。

通过2018年12月18日安徽省卫生健康委发布的《县级医院医疗服务能力提升工程实施方案》了解到，安徽省计划到2020年，全省50所县级医院达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

据国家卫生健康委一位官员透露，各省区市已结合医疗实际情况和申报意愿，遴选推荐具备较高服务能力和管理水平的县级医院，以及部分具有一定能力基础的贫困县县级医院。

根据卫生健康委的工作时间安排，这轮县级医院纳入三级医院，将持续到2020年底。

为何会出现如此波澜壮阔的景象呢？

其实，近年来，国家大力发展县级医院的信号一直在释放（如图1）。“力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”，是国务院2012年发布的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》中提出的目标。此后几年，县级公立医院改革经历了从试点到全面铺开的阶段，“大病不出县”成为相关部门的口头禅。

2018年10月16日，《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》发布，是2014年发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》文件实施的第二个阶段。

第一阶段，是2014年到2017年，提升500家县级医院综合能力，要求在全国县级公立医院综合改革试点县中，遴选具备一定基础和较高医疗服务能力、医疗技术水平的500家县级医院，通过对口支援等方式，提升县级医院服务能力。而第二阶段，则是在完成第一阶段全面提升县级医院综合能力工作的基础上，在全国的县（县级市）开展新一阶段全面提升县级医院综合能力工作。

与第一阶段不同的是，此次要求到2020年，500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

“达到三级医院服务能力，对县级医院来讲，是极大的好事。”采访中，多位县级医院院长如是反映。怎么个好法？需要从我国医院分级管理制度说起。

早在1989年，国家首次推出医院分级管理制度，把医院分为三级十等。其中，分级主要是依据医院的任务和功能，具体如下。

直接为一定范围社区服务的医院是一级医院；为多个社区服务的医院是二级医院；为多个地区、一个卫生区域或面向全省、全国服务的医院是三级医院。而医院分等，则强调其技术水平、质量水平和管理水平的高低，反映医院综合能力，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

重要的是，我国长期以来医疗资源配置政策的“行政化”，等级越高的医院理所当然地拥有更多地资源，人才配置、职称晋升、医疗收费、工资待遇、院长的级别，甚至出人头地的机会都多得多。

因此，“达到三级医院服务能力”释放的信息，大致分为两个层面：根本的是提升基层服务能力，自不必多言；同时，也意味着大批县级医院被纳入三级医院管理。“而三级医院的附加价值，对医院十分具有诱惑力。”东阳市人民医院院长应争先如是说。

县级升三级早有范例

采访发现，不少有追求的县级医院，均在暗暗地以三级医院标准要求自己，将升为三甲医院作为“鸿鹄之志”。

“就像人往高处走，水往低处流一样自然，医院有条件纳入三级医院管理，自然想通过评审，纳入三级医院管理。”应争先一语破的，道出了医院管理者的心声。

其实，很早就有县级医院陆续被纳入三级医院 管理。

早在20年前的1999年，应争先被政府部门告知有一个优秀县级医院可以升为三级医院的机会。而东阳市人民医院是当地很不错的一家医院，顺理成章地拿到了这次机会。“当时，要求必须达到800张床位才有资格，与我们一起评三乙的医院在浙江省有四五家医院。”

据应争先回顾，县级医院上等级的事情，浙江省并不是走在最前面的，当时江苏、广东、重庆等地已经有探索。至于哪一家是首家被纳入三级医院管理的县级医院，当时的背景怎样，截至写稿之日，记者没找到可靠的相关消息。

采访中，记者了解到，浙江省的诸暨市人医院、瑞安市人民医院等均是在2000年前后成功由二级甲等医院升为三级乙等医院的。据应争先回顾，浙江省已开展过三轮医院等级评审，目前正在进行第四轮。

记者了解到，在前三轮中，县级医院一直未获得创建三甲医院的机会。直到第四轮医院等级评审，县级医院才被允许创建三甲医院。当地政府决定把“第一”个县级医院评三甲的机会给东阳市人民医院。

天门市第一人民医院院长严想元也讲述了他们医院由二甲医院到三甲医院的过程。严想元称，天门市属于省辖县，拥有人口168万，在还是二级甲等县医院时就发展良好，达到湖北省综合医院评审标准的三级医院不在话下。

于是，2008年，该院由二级甲等医院，直接申请三甲医院评估。2011年获省卫生厅核准成为三甲医院；2014年底，原国家卫生计生委组织专家组对天门市第一人民医院的三甲资格进行再次评审。历时8年，2015年12月16日，天门市第一人民医院隆重举行了三级甲等医院授牌仪式，由此该医院成为湖北省第一家，目前也是唯一的一家县级三甲医院。

当然，县级医院升为三级探索的过程中，也有一些特殊情况。2011年7月30日，全国首家镇级医院挂牌“三甲”，中山小榄人民医院获殊荣。

时任广东省卫生厅副厅长的廖新波解释，由于行政设置的历史原因，中山、东莞两市都没有设县，市里直接管到镇，镇经济实力相当于县区，甚至GDP比内地一个欠发达地市还多。“凡是医院各项指标达到了三级医院的水平，我们没理由因为它是一个所谓的镇级医院，就不给它评三甲。”

同样，深圳市也有其特殊性，只设区，没有县。而且改革开放后的深圳市迅速发展，对医疗需求空前的高涨。评审一恢复，多是乡镇卫生院底子的区级人民医院，在经过多年的积淀后，均被成功评为三甲医院。

在艾力彼发布的《2018县级医院100强排行榜》上，记者看到“三级医院已在百强榜中成为主力军”。其中，县级医院前100强中，三级医院占了86所，其中三甲医院18所。

图1 全面提升县级医院服务能力的大背景

升级青睐的“宠儿”

对医院来讲，迎接三级医院评审，是一件创造历史的大事，做足准备工作，迎接“大考”是一种无需言说的必然。那么，哪些医院会成为政策青睐的“宠儿”？哪些是县级医院纳入三级医院的先天条件，哪些可以通过后天努力弥补呢？

苍南县人民医院院长郭廷建表示，所处县的人口数量和当地的经济状况，均是决定一个县级医院能否升为三级医院的先天条件。因为，这些先天条件往往决定着当地医疗的需求。

而医院内部建设，如医院规模的要求，他以一目了然的床位要求为例，“三级医院必须床位500张以上，若要升三级乙等或三级甲等，必须满足评审标准中规定的床位要求”；同时，对医院学科建设及重点学科数量均有明确的要求。“目前，对DRGs的关键指标、教学、科研均有要求。”

郭廷建回顾他所在苍南县人民医院的创建情况。当时，地区经济尚可，人口多，但医院建院时间短，技术是医院短板。为提升医院综合实力，郭廷建选择向老牌医院借力，采取请进来、送出去的办法，将一些手术慢慢开展起来；加强重点学科建设，打造县级龙头学科、温州重点学科；同时启动新医院的建设。“三级医院可以准入很多技术，医院要做的就是达到新技术引入的条件。”

谈及经验，郭廷建认为，动员全院参与创建和争取政府的支持，是十分重要的。而在战术层面，其一，虽然纳入三级医院有基本标准和推荐标准，他建议正在创建的县级医院，应往推荐标准去做。如危重程度、疑难程度、三四级手术的占比，浙江要求12%，苍南县人民医院已经达到15%。其二，了解医院在兄弟医院中的占位，中上等的名次是必然的。其三，医教研并重，他认为，成为大学附属医院对苍南县人民医院助力很大。毫无疑问，质量的持续改进，是需要着重考虑的。

严想元发表了类似观点。同时，他提醒，打铁还需自身硬，医院要扎扎实实地提升服务能力。在创建过程中，天门市第一人民医院一把手亲自来抓，细节落实到每个副院长、每个责任人，并明确每项工作的完成时间点。

他们分别从全面质量控制、精细化管理、合理用药、推进优质护理模式、缓解“三长一短”改善患者就医体验、院务公开接受社会监督、完成公立医院公益性任务等多个维度，提升医院的综合实力。

“吃透标准，补短板，是医院成功被纳入三级医院管理的关键。”他强调。

另外，在东阳市人民医院三级甲等综合医院试评审反馈会上，从浙江省卫生健康委医政医管与药物政策处副处长付铁红选择东阳市人民医院为第一个评审三甲医院的原因中，也能看出一二。她表示，基于东阳市人民医院不仅在公立医院改革、承担社会公益责任、医共体改革等方面走在前列，而且在医疗技术水平、医疗质量方面，从省里多年来对各医院的数字化评价中了解到，反映能力的DRGs、RW以及三四类手术等指标也很突出。

升级背后的必然逻辑

按照医院等级管理的规定，作为二级医疗机构主要组成部分的县级医院，为何从少数打破等级限制，到当下可批量纳入三级医院管理呢？是时代的驱逐，还是分级诊疗制度落地的必然？背后有着怎样的逻辑？

“县级医院被纳入三级医院管理，是医改强基层的一种新的制度设计。”对基层医疗机构发展关注多年的清华大学医院管理研究院创建人刘庭芳教授进一步阐明，它是与县乡一体化、医联体、医共体、区域医疗中心等政策并行的顶层设计，均是让县级医院能力更强，能更好地解决县域内患者就医需求的举措。

刘庭芳分析了系列逻辑：在医改话语体系中，分级诊疗从未被忘却。而落地分级诊疗，说到底还是为了解决“看病难，看病贵”问题。之所以看病难看病贵，是因为医疗服务体系是倒金字塔结构，80%的优质医疗资源集聚在大城市的大医院，基层的县乡村医疗服务网的实力和能力，满足不了百姓的需求，尤其是重病难病诊疗的需求。

“只有把县医院建强、建好，才能把所谓90%的患者留在县城，避免一窝蜂涌向大医院。”刘庭芳认为，一直以来的强基层，为的就是拨乱反正，正本清源，使倒三角回归到一个正三角。

至于为何给县级医院三级医院的“名分”？刘庭芳从医院等级的规定讲起。

最初，在1989年启动医院分级管理时，明确规定县级医院只能评为二级医院，延续了相当长的一段时间。但随着改革开放、社会经济发展，有相当大的一批县级医院，尤其是长三角、珠三角社会经济发展比较快的地方，无论规模、技术、服务能力，实际上均已经超过了二级医院的范围。

“允许县级医院纳入三级医院，是对一种实际客观存在事物的承认。”刘庭芳表示。

一位熟知医疗行业的专家也表达了类似观点。他分析，医院分级管理是计划经济时代的管理思想。而当下，随着县域的发展，不少县域人口已近百万，包含多个地区，因而对医疗的需求也随之增加，再加上交通的便利，若一味地将县级院定义为二级医院，仍坚持县级医院常见病多发病的定位，势必会造成患者融入市级医院。而目前，县级医院对一些疾病已有治疗能力，把县级医院纳入三级管理，也是更好地落地分级诊疗。“改革路径在从上而下的同时，也在自下而上。”

同时，刘庭芳强调，第二方面的用意。“意在以政策牵引为契机，提升某些实力不足的县级医院能力，以接得住分级诊疗中须承担的重担。”

刘庭芳清华大学医院管理研究院创建人

第二方面的用意，在2018年6月8日的国家卫生健康委员会例行新闻发布会上，从国家卫生健康委医政医管局副局长郭燕红的表述中得到印证。郭燕红表示，2014年第一批加强500家县医院能力建设，取得了非常好的效果，县医院能力、质量都有不同程度的提升，但发展不均衡的问题依然存在。

同样，在《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》，筛选出500家县级医院的提法中，括号内补充道“包括部分贫困县县医院”。“以评促建”“以评促优”的用意十分明确。

毫无疑问，此次将县级医院纳入三级管理的初衷是，进一步提高医院的临床技术水平和服务能力，不断提高急危重症和疑难病症的诊疗能力，全面提高信息化建设水平，为群众提供更好更优质的医疗服务。一位业内人士从带动效应上分析，此次给县级医院“名分”，以评促建，带动县级医院管理、技术、学科的发展，无疑不是一条很好的路径。相当于借用医院对等级的热情，将强基层从纸面上，引到现实中。

而对于如何定位医院的等级，一直以来是业界讨论的热点。

2010年前后，在地方版的新一轮等级评审中，广东省曾因不限“三甲”名额而名噪全国。作为当时主政者之一的廖新波表示县级医院升三级未尝不可。

“县级医院只要达到了三级标准，均可纳入三级医院。”其实，早在2011年前后，廖新波对医院三级医院评审就有着自己的看法，廖新波认为，这应该根据当地人口、覆盖面积和需求，实事求是地进行卫生规划。“哪怕一个市，如果没有市场和技术，硬要配备一个三级医院吗？如果是一个密集的城市，一家三级医院够吗？”他自问自答道：“不是用标准来圈秀女，而要实事求是。”

同样，应争先也认为，医院的等级没必要像往常一样，按照行政区域划分医院等级，应更多重视当地的情况以及医院的综合实力。“无论三甲、三乙，还是二甲，均要有一个严格的评价标准。医院符合标准就可以升级，以能力为准，而不是行政命令。”应争先表达着他的观点。毕竟，县与县大相径庭。我国最小的县——新疆塔什库尔干塔吉克自治县，全县人口不足3万，而人口最多的县人口有200多万。

“应按人口进行区域规划，根据医院本身的能力，确定一家医院的级别。”应争先以台湾为例，台湾拥有约2300万人口，有21个医学中心，相当于大陆的21个三甲医院。“重点是行政主管部门的标准怎样，医院能不能达到。”

与此同时，从客观事实来讲，确实需要县级医院的强大。以河北省为例，由于环京津特殊的地理位置，河北省外转北京、天津各大医院就诊患者数量居高不下，据统计，约占北京外埠患者的22%，大大增加了京津大医院的压力。

据河北省卫生健康委医疗评价指导中心科长张洪亮在业界某会议上介绍，2018年前，河北省共有医疗卫生机构78486个，共有三级医院69家。与我国发达地区相比，河北的医疗资源总量不足，布局不合理，医疗机构服务能力、水平较差。近年来，河北省在竭力提升县级医院的能力和水平，而二级医院升为三级就是其中一项。

“提升县级医院综合能力，更多的县级医院被纳入三级，也是县域医疗需求发展到一定程度的必然。”诸暨市人民医院院长朱铁明也表达了类似的观点。他认为，只有不断提高县级医院的综合实力，才能满足日益增长的县域居民医疗服务需要，做到“小病不出乡，大病不出县”，真正担当起老百姓家门口“健康守门人”的角色，让各级医疗资源得到合理使用，从根本上解决老百姓看病难问题。

“让县级医院强大起来，患者看病去大医院的动机自然就减轻了，扎堆往大三甲医院跑的现象自然就缓解了，看病也就不会难了。”吴立国结合当地实际讲道，“与之如影随形的是，看病贵的问题也会得到缓解。”他举例，在县里，百姓5元钱就能吃上一碗不错的面，而到省市起码要花费15元钱。以此推想，患者在县级医院就把健康问题缓解了，相关花费自然能减少不少。

1医院正在接受三级医院评审。

2三级医院牌匾。

来自前车之鉴的担忧

县级医院达到三级服务能力，经是好经，但也是一次会不会“把经念歪”的考验。

“其实，医院的分级不是评出来的。只要硬件水平、床位规模、科室设置、人员配置等达到一定的要求，又符合区域规划，当地卫生部门就可以直接认定医院的级别。”某省医政处相关负责人客观地称，但达到级别后的分等，是对医院管理、服务和质量的评价，这才是医院评审的主要内容。

据记者了解，医院被纳入三级医院管理后，一般两到三年，就可以申请等级评审。至于能评定哪个等级，一般根据医院评审中所得总分的分数段来评定。也就是说，两三年后，现在被纳入三级医院管理的县级医院，会迎来一个评审三乙或三甲的风潮。

囿于评审背后诱人的附加价值，医院对三甲医院的渴望，犹如司马昭之心，路人皆知。那么问题来了，这一波县级医院被纳入三级医院管理，会不会引发新一轮的“争级上等”，或者借机会掀起县级医院的盲目扩张，这是行业观察者所担忧的。

不难回溯，20世纪末和2012年的前车之鉴。根据史料了解到，20世纪末，因那轮考核重点考核医院硬件达标情况，不少医院为了披上“三甲”外衣，参评医院纷纷展开了“军事竞赛”，修建豪华大楼，购置顶级设备，甚至弄虚作假。

2011年，新一轮医院评审办法出台后，结束了十余年来没有全国统一评审的局面。一时间，全国有240多家医院晋升三级，其中一半左右为县级医院，甚至有乡镇卫生院披上“三甲”金衣。

“此种做法极易破坏国家三级医疗服务网络，造成医疗资源浪费，并导致医疗费用上涨”的观点被提出。那么，这一轮县级医院被纳入三级管理，会不会重蹈覆辙呢？

“政策是好政策，别把好事办成坏事就好。”刘庭芳的语气中不无担心。他表示，若走上盲目扩张的偏路，把好事办成了坏事，不仅浪费资源，对医改的合理配置资源，对卫生事业的发展，都会带来负面影响，那将会出现灾难性的后果。因为这些年盲目扩张的规模已经不可遏制。他提醒，“落实政策一定要实事求是。”

他的担忧很容易理解，在我国“一管就死，一放就乱”的现象乏善可陈。

廖新波也表达了同样的看法，县级医院被纳入三级管理，重要的是，根据当地情况实事求是。“大家都冷静一点”，即不要一窝蜂地争着创建，又不要限制创建。“如果一窝蜂地争创三级医院的话，以后可能就要加一个定语‘省级三级医院、县级三级医院’，这样毫无意义。”

“原则上，既可以评又可以不评，那就不评。”廖新波认为，医院评三级的欲望很强，此时就要把好关，切忌形式主义泛滥。

那么，这样的冲动容易遏制吗？答案似乎不太乐观。2012年的评级乱象，大致有几方面的原因：一是，评审背后的附加价值，让医院有评审的积极性；二是，当地政府渴望当地医疗水平提升。会不会重蹈争级上等的覆辙，不妨从当年存在的利益之争分析，看看各方逻辑关系是否缓解。

首先，不妨从原因分析，县级医院有如此强烈的创三甲冲动，一个根本原因是，我国长期以来医疗资源配置政策的“行政化”，越是等级高的医院理所当然地拥有更多的资源，人才配置、职称晋升、医疗收费、工资待遇、院长的级别，甚至出人头地的机会都多得多。这些因素解决了吗？

“像技术门槛的限制，有所放松，不少技术已经可以在县级医院开展，只能说有所改观，但还是存在。”一位不愿透露姓名的医院管理者反映。当然，医院升级创等的冲动也与政府投入不足、市场竞争激烈有关，是医院为了保障生存发展的必然选择。

一位医院管理者反映，渴望通过医院自觉避免争级上等的问题，不太现实。作为医院管理者，自然是倾向于对医院有利的方向。“避免走弯路，或者把经念歪，需要政府部门严格把关。”如评审，则需要政府部门较真，不能达到标准的绝对不能放行。只有管理部门较真了，医院才能被束缚于紧张的氛围下。

另一维度，从管理层面，似乎也有很多不可避免的逻辑。

刘庭芳分析，在我国，医院采用的是属地化管理，“若当地政府支持和默许，国家卫生健康委鞭长莫及。”而地方层面，“谁不想在自己的省里大力发展一批三甲医院”似乎成为一种潜台词。毫无疑问，当地政府的“只要能开绿灯，不设障碍”心态，在很大程度上，助力了争级上等。

不难看到，当时卫生部门希望省内“三甲”医院越多越好，以体现其政绩，而国家则希望“三甲”医院数量适宜，以维护三级医疗服务网络。同样，对县级医院被纳入三级管理，省内和卫生健康委的出发点和执政观自然也有可能不同，而这种不同自然会存在着两种不同的导向。

中国非公立医疗机构协会副会长、上海市社会医疗机构协会会长闫东方曾就非公立医疗机构评审发表看法，颇有借鉴意义。他认为，一是搞评审务必要避免“运动式”迎评的突击做法；二是需要更广大社会力量、特别是患者和公众的共同参与；三是评审标准光是反映现状还不够，只有对其进行适时动态调整才能跟上发展、日臻完善。

其实，不少问题在上一轮争级上等中，并没有解决。但此次县级医院评三级，也有一些限制。“一是限制了500家；二是对三级医院的评审，国家启动了第三方参与的考核。”一位观察者冷眼观潮，他表示，若从利弊两端看，此次县级医院被纳入三级医院管理，肯定会一定程度带动县级医院能力的提升。但需要警醒的是，当大部分县级医院在“申级评等”时，会不会引起不符合条件的同级医院的盲从，忽视了自身的实力和家底。

至于究竟会引发怎样的蝶变效应，还须交给时间，交给现实。