单核细胞增生李斯特菌感染的临床分析

陶 佳， 杨佰虎， 马 红， 殷国民， 杨 丹， 顾常梅， 李 刚

单核细胞增生李斯特菌是一种革兰阳性、兼性厌氧菌，无芽孢，一般不形成荚膜[1]，对碱和盐及低温的耐受力较强。老年人、孕妇、新生儿和免疫系统功能低下的成年人是最主要的易感人群，感染常引发败血症、脑膜炎、流产和死胎等[2]。根据欧洲食品安全局（EFSA）报道欧盟每年大概有1 300例李斯特菌感染患者[3]，美国疾病预防控制中心估计美国每年大约有1 600例感染病例发生[4]，而我国，由于报道较少，尚缺乏权威的数据。本研究对2015年1月－2017年12月宁夏医科大学总医院收治的单核细胞增生李斯特菌感染病例，进行临床症状及分离自不同标本的单核细胞增生李斯特菌药敏结果分析。

1 材料与方法

1.1 资料来源

回顾性分析我院2015年1月－2017年12月收治的19例单核细胞增生李斯特菌感染患者的临床资料。查阅患者病例档案，收集患者年龄、性别、临床症状和体征、基础疾病情况、实验室检查以及临床分离菌等信息。

1.2 诊断标准与定义

脑膜炎、血流感染、腹腔感染诊断参照2014 年美国 CDC/NHSN 特殊类型感染监测[5]。脑膜炎：通过微生物培养或非培养方法从脑脊液中鉴定到病原体，发热（＞38℃）或头痛，脑膜刺激征，脑神经症状等。血流感染：发热（＞38℃）、寒战或低血压，血培养 1 次或以上为公认的病原菌，病原菌与其他部位感染无关，皮肤常见定植菌需要 24 h 内不同部位抽血、2 次以上培养阳性等。腹腔感染：从腹腔内脓肿或脓性物质中检测到病原体，a.经组织病理学检查有脓肿或其他腹腔感染证据；b.在a的证据基础上，从血液中鉴定到病原体。腹膜炎诊断参照2016年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读[6]，具备以下2项即可成立：①临床表现为腹痛和/或透析流出液浑浊；②透析流出液白细胞计数＞0.1×109/L，且多形核细胞占比＞0.5（腹膜透析流出液在腹腔内至少停留2 h后）；③透析流出液培养阳性。

1.3 实验室检查

脑脊液白细胞计数采用牛鲍计数板，然后吸取 0.5 mL 的脑脊液标本置于 Cytospin-4型细胞玻片离心仪（Thermo Scientific，Inc.，US），离心后迈-格-姬（MGG）染色液染色，采用脑脊液细胞图像诊断分析系统进行分类。在全自动干化学生化免疫分析仪VITROS4600（美国强生公司）进行脑脊液蛋白和葡萄糖测定。分离培养按照《全国临床检验操作规程》第4版操作，菌株使用法国生物梅里埃公司VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定及药敏分析仪或VITEK MS质谱仪鉴定。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 8739，均购于上海汉尼生物技术有限公司。药敏试验采用郑州安图生物工程股份有限公司E试验条检测青霉素和氨苄西林、美罗培南的MIC值，肉汤稀释法检测甲氧苄啶-磺胺甲唑的MIC值，药敏结果根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2017 年的标准判断为敏感、中介、耐 药。

2 结果

2.1 患者临床资料

19例患者中7例为脑膜炎，5例脑膜炎合并菌血症，4例菌血症，2例菌血症合并腹腔感染，1例腹膜炎。患者主要为50岁以上中老年人和10岁以下儿童，女性多于男性（15∶4），主要来源于急诊科和儿科。发热为最常见临床症状，其他有中枢神经系统和消化系统症状。19例患者中9例存在基础疾病：2例肿瘤，2例原发性胆汁性肝硬化，系统性红斑狼疮、酒精性肝病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、慢性肾衰竭各1例。在送检的血液、脑脊液、腹水、腹透液等临床标本中共分离26株单核细胞增生李斯特菌，脑脊液和血液中最多见，分别为12株和11株；5例患者同时在静脉血和脑脊液中检出；2例患者静脉血和腹水同时检出。见表1。

表1 李斯特病患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of listeriosis patients

表1 （续）Table 1（continued）

2.2 实验室检查和药敏试验

19例患者血白细胞计数（13.59±8.47）×109/ L，中性粒细胞占比0.774±0.145。12例患者进行了脑脊液检查，脑脊液白细胞计数的中位数为188.5（15～2 250）×106/L，中性粒细胞占比0.343±0.290，淋巴细胞0.494±0.316，单核细胞0.159±0.155，蛋白含量（2.56±3.12）g/ L，葡萄糖含量（1.81±0.76）mmol/L。

取患者第1株分离菌做药敏试验，所得菌株的青霉素MIC为0.25～0.38 mg/L，氨苄西林MIC为0.25～0.75 mg/L， 甲氧苄啶-磺胺甲唑MIC均≤0.03 mg/L，美罗培南MIC为0.064～0.094 mg/ L。根据CLSI标准判断，本研究中单核细胞增生李斯特菌对青霉素、氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑、美罗培南的敏感率均为100%。

2.3 治疗与转归

19例患者中，头孢菌素类是最常选用的经验治疗抗菌药物，6例选用头孢曲松、3例选用头孢他啶、3例选用头孢哌酮-舒巴坦、1例选用替卡西林-克拉维酸钾。报告药敏结果后10例患者进行了抗菌药物调整，加用和换用的抗菌药物有甲氧苄啶-磺胺甲唑、美罗培南、青霉素。19例患者治疗后9例治愈出院，10例病情恶化。

3 讨论

李斯特菌属有7个菌种，单核细胞增生李斯特菌、绵羊李斯特菌、英诺克李斯特菌、威尔斯李斯特菌、西尔李斯特菌、格氏李斯特菌和莫氏李斯特菌，在自然界广泛分布，例如冷藏食物、土壤和水面上，也可以在饲料、生活污水中发现。在李斯特菌属中只有单核细胞增生李斯特菌能够在人类和动物中传播，引起李斯特菌感染[7]。单核细胞增生李斯特菌主要传播方式为食用污染过的食物和母婴垂直传播，虽然李斯特菌引起侵袭性疾病的发生率比较低，但其病死率高达20%～30%，所致败血症病死率可高达60%[8]。本研究19例感染患者中，女性多于男性，与国内文献报道一致[9]。患者年龄主要分布在50岁以上中老年人和10岁以下儿童。9例患者有基础疾病，主要为恶性淋巴瘤、酒精性肝病、乳腺恶性肿瘤、系统性红斑狼疮和脑梗死等，这些基础疾病均会导致免疫功能低下，容易引起单核细胞增生李斯特菌感染，所有伴基础疾病的患者均为住院患者，在治疗期间感染该菌。本资料与文献报道易感人群为新生儿、老人、孕妇、其他疾病引起的免疫力低下的人群，感染可引起流产、败血症及脑膜炎等报道一致[10]。

分离的26株单核细胞增生李斯特菌中有23株来源脑脊液和血液，与其他报道较一致，另有2株分离自肝脏疾病患者的腹水。肝脏中Kupffer细胞和肝窦内皮细胞是主要的细菌清除场所。慢性酒精性肝病和肝硬化肝窦状内皮细胞减少，免疫功能低下造成其单核细胞和中性粒细胞的迁移、趋化、吞噬和细菌杀伤能力明显下降[11]，使单核细胞增生李斯特菌更易侵入机体腹腔，引起感染。故肝脏疾病患者腹水中培养出革兰阳性杆菌，且经验用药效果不好时，要考虑单核细胞增生李斯特菌感染的可能，应该同时送检血培养和腹水培养。还有1株分离自腹透液，为长期透析患者，这种感染病例较少见，我国之前未见报道。Stylianou等[12]报道了1例腹膜透析患者感染单核细胞增生李斯特菌的病例。他指出腹膜透析患者无论何时培养出革兰阳性杆菌，且透析液中出现大量单核细胞，都要警惕单核细胞增生李斯特菌，若能尽早针对性地治疗，患者的预后可很好。目前，虽然浆膜腔积液和腹透液感染单核细胞增生李斯特菌的报道较少，但依然应该引起临床的重视。

本研究中19株单核细胞增生李斯特菌药敏结果显示，对青霉素、氨苄西林、美罗培南及甲氧苄啶-磺胺甲唑的敏感率均为100%，表明目前我院该菌耐药率较低，在未得到药敏前，这4种药物可用于经验性治疗。19例患者中13例患者有完整诊疗记录、1例住院患者和5例门急诊患者无完整的诊疗记录。13例患者中，头孢菌素类是最常选用的经验治疗性抗菌药物。报告药敏结果后10例患者进行了抗菌药物调整，加用和换用的抗菌药物有甲氧苄啶-磺胺甲唑、美罗培南、青霉素。19例患者中9例治愈出院，10例病情恶化。目前，氨苄西林仍作为治疗单核细胞增生李斯特菌感染的首选药物，对于青霉素过敏的患者，首选甲氧苄啶-磺胺甲唑。然而，李斯特菌对头孢菌素天然耐药，故临床不用。而本研究中大多数患者初始治疗选择了头孢菌素类，可能由于临床医师并未考虑到李斯特菌的感染。治愈患者均为改用或加用了美罗培南或甲氧苄啶-磺胺甲唑或青霉素，表明这3种药物对李斯特菌感染的治疗效果较好。当患者经验用药治疗效果不佳时，根据区域特点需考虑李斯特菌感染，应加入青霉素、氨苄西林、甲氧苄啶-磺胺甲唑或美罗培南等经验性治疗。