结核性乳糜腹水1例并文献复习

肖 科， 曹汴川， 武正菊， 黄富礼， 钟 利

乳糜腹水在临床中少见，在住院患者中发病率约为1/20 000[1]，病因多样，结核分枝杆菌感染所致乳糜腹水则更为罕见。本文报道1例结核性乳糜腹水患者，并对国内外近20年来关于此病报道的病例进行总结分析，以期对临床在收治该类患者时提供一定的参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

患者男，31岁，入院前2个月余受凉后出现咳嗽、咯黄脓痰，伴潮热、盗汗，院外对症处理后有所好转（具体用药不详）。二十余天前出现腹围增大，遂至我院就诊，门诊行胸腹部CT提示：右肺及左肺上叶继发性肺结核，右侧胸膜增厚、粘连，右侧胸腔少量积液；腹膜炎，腹腔积液。以“肺结核、结核性腹膜炎”于2017年7月13日收入院。发病以来体重下降5 kg，既往史及个人史无特殊。入院查体：体温36.2℃，脉搏102次/min，呼吸19次/min，血压112/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高165 cm，体重 45.00 kg，神志清楚，体型消瘦，右侧胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音，心肺无阳性体征，腹膨隆，腹肌紧张，移动性浊音阳性。辅助检查：外周血白细胞数4.13×109/L，中性粒细胞占比0.81，血红蛋白 108 g/L，超敏C反应蛋白 31.786 mg/L，红细胞沉降率65 mm/h；血清白蛋白40.1 g/L；痰涂片查抗酸杆菌3+，痰结核分枝杆菌PCR阳性；自身抗体谱及肝肾功能正常；腹水呈清亮淡黄色，有核细胞计数789×106/ L，单核细胞占比 0.96，总蛋白41.2 g/ L，白蛋白25 g/ L，乳酸脱氢酶 117.4 U/L，脱落细胞见大量淋巴细胞。结合临床考虑血行播散性肺结核致结核性胸膜炎、腹膜炎，给予异烟肼片0.3 g/d，利福平片 0.45 g/d，吡嗪酰胺片1.5 g/d，乙胺丁醇片0.75 g/d抗结核治疗，并加醋酸泼尼松片40 mg/d促进胸腹水吸收，经治疗后患者病情好转，复查超声胸腹水明显减少，于2017年7月29日出院，嘱其以5 mg/ 周逐渐减量激素，门诊定期复查及调整用药，建议抗结核疗程1年。患者服用8个月抗结核药物后自觉痊愈，自行停药。

图1 患者腹部CT扫描及乳糜样腹水Figure 1 Abdominal CT scan and chylous ascites

2018年6月17日患者再次因“腹胀、腹围增大2个月余”入院，距自行停用抗结核药物2个月余。胸部及腹部CT：右肺上叶尖段、后段继发性肺结核（病灶陈旧），邻近胸膜增厚，纵隔淋巴结增大；腹部膨隆，腹盆腔大量积液（图1A），盆腔右侧部分小肠肠壁增厚，肠系膜区多发淋巴结增大、坏死（图1B），腹膜稍增厚，考虑结核。彩超提示腹盆腔大量游离液性暗区（深约11.7 cm），腹穿抽出大量乳糜样腹水，外观呈乳白色（图1C），腹水黏蛋白强阳性，有核细胞计数1 058×106/L，单核细胞占比0.97，总蛋白91.3 g/ L，白蛋白22 g/ L，乳酸脱氢酶 127.9 U/ L，腹水总胆固醇7.9 mmol/L，三酰甘油＞12.2 μmol/ L，载脂蛋白A 0.6 g/L，载脂蛋白B 0.00 g/L；腹水Xpert MTB/RIF检测阴性；脱落细胞学见大量淋巴细胞及间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞；腹水细菌培养阴性；血清白蛋白44 g/L，肝肾功能、肿瘤标志物、自身抗体谱+抗中性粒细胞质抗体（ANCA）无异常。因不能排除淋巴瘤等恶性肿瘤所致乳糜样腹水，与患者沟通后进一步完善全身PET-CT，结果回示：腹盆腔大量积液，考虑结核性腹膜炎可能；气管前腔静脉前后、右上肺门、右下肠系膜上、腹膜后多发淋巴结显示，部分增大，糖代谢增高（图2），考虑淋巴结结核可能；右肺上叶尖段、后段继发性肺结核；右侧胸膜局限性增厚；左侧颈动脉鞘旁淋巴结显示，糖代谢稍增高。结合患者各项辅助检查及病史，考虑腹腔淋巴结结核导致淋巴回流障碍从而出现乳糜样腹水可能性大，且患者首次抗结核疗程未足，再予以抗结核治疗，以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、左氧氟沙星联合进行强化治疗，并间歇抽取腹水减轻腹胀，调整患者饮食结构，以低脂、低钠、高蛋白饮食为主。经治疗后患者腹胀有所好转，于7月8日出院，出院时血白蛋白39.5 g/L，彩超提示腹水6.5 cm。出院后继续抗结核治疗并于门诊随访，9月11日复查彩超提示腹水2.1 cm，治疗有效，继续治疗并定期随访。

图2 患者PET-CT腹部糖代谢变化Figure 2 Changes of abdominal glucose metabolism in patient revealed by positron emission tomography CT scan

1.2 文献复习

以“ tuberculosis chylous ascites ”为主题词检索PubMed数据库，以“结核；乳糜腹水”为主题词检索中国知网、维普及万方数据库，检索1998－2018年公开发表的文献。收集临床资料较为齐全的文献，排除综述类、资料不全及重复发表的文献。逐篇阅读检索文献，最终通过筛选纳入文献16篇，报道患者18例，结合本例患者共19例。对19例患者人口学资料、基础疾病、主要临床症状及辅助检查、治疗及预后进行描述统计，结果见表1。

表1 19例结核性乳糜腹水患者病例汇总Table 1 Summary of 19 cases of tuberculous chylous ascites

表1 （续）Table 1（continued）

2 结果

2.1 一般资料

19例乳糜腹水患者，男7例，女11例，1例婴儿未提供性别；年龄19 d～74岁，病程2周～6个月；4例为AIDS患者，1例合并丙型肝炎；最终诊断为血行播散性结核10例（1例为先天性结核），腹腔结核9例。

2.2 临床表现

19例患者中有16例患者表现为腹胀，12例患者出现不同程度的发热，9例患者合并腹痛，9例患者出现体重下降，其他症状包括：食欲减退（6/19）、乏力（4/19）、下肢水肿（3/19）、盗汗（2/19）、咳嗽（2/19）、呼吸困难（2/19）、恶心呕吐（1/19）、腹泻（1/19）、腹围增大（1/19）等。2例患者同时出现乳糜样胸水。

2.3 诊断方式

11例患者为临床诊断，即诊断性抗结核治疗有效；另8例患者中，6例进行了腹膜/腹腔淋巴结病理活检符合结核改变，3例患者腹腔淋巴结进行组织抗酸染色阳性，1例患者腹水培养出结核分枝杆菌，1例患者腹水Xpert MTB/RIF检测阳性。

2.4 治疗及预后

17例患者记录了治疗方法，均进行了抗结核治疗，以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案为主，疗程6～9个月；3例患者使用了激素治疗（1例为醋酸泼尼松30 mg/d，逐渐减量；1例为注射用甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/kg，3 d后改为醋酸泼尼松2.5 mg·kg-1·d-1，维持2周逐渐减量；1例为链霉素联合地塞米松进行腹腔内注射，疗程不详）；2例使用了奥曲肽治疗；其他治疗包括低脂饮食以及腹水引流减轻腹胀等对症支持处理。经治疗后治愈6例，好转11例，死亡1例（死于抗结核药物所致肝衰竭），不详1例。

3 讨论

乳糜腹水是指由于外伤或各种原因（良性或恶性）导致淋巴管阻塞而致的内淋巴瘘，使富含三酰甘油的淋巴液积聚在腹腔而形成的乳白色腹水，发病机制包括：①腹腔恶性肿瘤或炎症所致肿胀组织压迫导致肠道淋巴回流入乳糜池受阻，继发淋巴结纤维化，使浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液渗出入腹腔；②先天性淋巴管扩张症，淋巴液从腹膜后巨大的淋巴管瘘漏入腹腔；③创伤导致的胸导管梗阻使腹膜后淋巴管扩张，乳糜通过淋巴管腹膜瘘直接漏出[16，18]。在西方国家乳糜腹水最常见的原因是腹部恶性肿瘤及肝硬化，约占全部病例数的2/3，发展中国家以肝硬化、肿瘤、结核等较为常见，有文献评估结核约占12%[1，5]。结核所致乳糜腹水原因可能为结核分枝杆菌感染所致腹膜充血、水肿、肠道功能紊乱，黏膜下、绒毛膜的淋巴管通透性增加，导致乳糜液渗出；另外结核分枝杆菌致胸导管内炎性分泌物增加及纤维化，致淋巴管狭窄或阻塞造成管腔破裂，乳糜渗漏入腹腔[9]。

乳糜腹水的病因多样，临床上对乳糜腹水病因的诊断需要在排除手术、外伤之后，综合分析才能明确，其实质是鉴别诊断的过程。临床上单纯肺外结核较少见，且结核分枝杆菌培养以及抗酸染色阳性率低，肺外结核诊断比肺结核更困难，因此，密切的随访观察是必不可少的，本组超过一半患者（11/19）属于临床诊断病例，最终确诊仍依赖于抗结核治疗有效。对于有条件的医院可以进一步开展活检、组织抗酸染色及Xpert MTB/RIF等检查以进一步搜寻结核依据。

乳糜腹水需要综合治疗，首先应针对病因治疗。本院患者首次抗结核疗程未足自行停药从而导致结核复发，抗结核治疗应严格遵循早期、联合、适量、规律、全程。抗结核疗程至少6个月，但腹腔结核的用药疗程目前暂无统一意见，我国目前暂无关于腹腔结核的诊疗指南，肺结核诊断和治疗指南中指出对无结核性脑膜炎的血行播散性结核抗结核疗程可适当延长，建议强化期3个月联合巩固期 6～9个月，总疗程为 9～12个月[19]。对于单纯腹腔结核的治疗，国外大多数指南建议采用与肺结核相同的方案治疗即4种药物（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇）进行2个月的强化治疗，两种药物（异烟肼、利福平）进行4个月的巩固治疗；然而，这种治疗的证据基础是从肺结核病例的研究中推断出来的，并且缺乏对腹腔结核病治疗最佳疗程的直接证据[20]。我们认为对于腹腔结核患者的抗结核治疗，需结合患者是否合并其他部位结核、基础疾病、以及是否感染耐药菌株等进行综合考虑从而制定抗结核方案及疗程。在19例患者中1例患者死于结核药物所致肝衰竭，也是对临床医师在治疗过程中注意药物不良反应的警示，应根据患者疗效、机体反应调整用药。对于有严重毒血症状以及无激素使用禁忌的患者，可使用糖皮质激素进行治疗，包括口服及局部使用，本研究3例患者均取得了很好的效果。饮食应低盐、低脂、高蛋白，推荐中链三酰甘油膳食，因长链三酰甘油转化为单甘油酯和自由脂肪酸，形成乳糜微粒经肠道淋巴管运输，增加乳糜流量，而中链三酰甘油可直接被小肠上皮吸收，以游离脂肪酸和甘油的形式通过门静脉直接入肝，不进入肠乳糜管，可减少乳糜流量[21]。有报道认为，如果乳糜性腹水量大、漏出快，应短期内禁食，禁食状态淋巴流量为0.93 mL/min，而进食后淋巴流量为225 mL/min，故禁食可使胃肠道充分休息，并大大减少淋巴液的产生[10]，禁食时应予肠外营养支持（TPN）以维持、改善营养状况。本研究中2例患者使用了奥曲肽治疗取得了良好的效果，有研究表明生长抑素及其衍生物可抑制胃液、胰液分泌，从而抑制肠道吸收，此外生长激素作用的受体分布于肠系膜动脉和小肠淋巴管内，通过收缩淋巴管、血管，减少肠道淋巴液生成及外渗[22]。若患者腹水量大，引起胸闷、呼吸困难等压迫症状时，可引流腹水缓解症状，并可通过腹腔进行药物注射治疗。因乳糜性腹水富含蛋白及脂肪，多次腹腔穿刺抽液将丧失大量营养成分，造成营养不良，对于无禁忌的患者，腹水浓缩超滤回输腹腔既缓解症状，又可利用腹水中有用成分[23]。手术治疗主要针对外伤、出现急腹症、诊断困难、内科保守治疗无效等患 者。

综合相关文献，乳糜腹水病因繁多，预后与病因相关[24]，积极寻找导致乳糜腹水的原发病是临床治疗的关键，在诊治过程中应考虑到结核的可能性，综合考虑患者营养状况、原发病病情予以规范化综合治疗；结核所致乳糜腹水患者通过抗结核等综合治疗后多数预后良好。