国际疾病分类编码在基层医院的应用现状分析

唐双英

【摘 要】国际疾病分类作为全球统一的疾病诊断标准以及方法，其具有较高的技术门槛与专业性要求等特点。现阶段，我们国家的基层医疗单位正在着重推进医改建设。就目前而言，在醫疗建设过程中，基层医院还不够重视疾病种类的梳理与编码，而且也没有通过专业的正规培训来获得对疾病编码的正确理解。基层医院中还存在医疗信息化建设相对落后，病例管理制度不完善等不足。这些工作的不足直接导致医院的编码准确性不高，本文主要讨论国际疾病分类编码在基层医院中的应用及其不足与解决措施。

【关键词】国际疾病；分类编码；基层医院；应用研究

国际疾病分类是一种基于编码所代表的疾病的多轴心分类系统，可实现疾病数据的存储，检索和分析，是世界疾病分类的统一标准和方法[1]。自2002年年初以来，ICD-10已作为疾病分类标准在全国推广。

一、疾病分类编码工作现状

随着社会经济的快速发展，我们国家也正不断深化卫生医疗改革。而基于我国的人口分布以及医疗资源的分布特点，基层医院工作制度的改革也越来越成为卫生医疗改革中的重要领域，而且在实际改革过程中取得了不错的成绩，尤其是在对诊疗制度管理、医疗支付手段、防控流行疾病、医院级别制度审核等内容的改革更是取得了更为显著的提升。

（一）人才匮乏

虽然我们国家在社会工业发展以及经济实力上都取得了比较明显的提升，但是与国民健康医疗直接相关的基础医院事业起步和建设都比较迟缓，具有较高专业水平的编码技术人才比较稀缺，对于相关病例以及医疗档案的存储和管理相关事宜也没有很好地规划落实。而ICD-10相关工作的开展需要的是非常专业精干的编码员。人员的配备上，其无法直接来自常规的档案管理工作者，因为其缺少必要的医学和临床工作经验；而另一方面，如果直接从医院系统内部调度有医学和临床工作经验医生来担任，则往往因其长期处于一线医疗工作，而对专业的编码规则了解不足，也不能完全胜任。在专业技术人员比较稀缺的大环境下，基层医院对病案编码质量也不够重视，编码人员的相关工作往往会由临退休人员进行代为兼任。

（二）对病案管理认知不够

在改革开放背景下，我国的医疗资源分配比较不均衡，卫生医疗事业的竞争也愈发显著，尤其体现在东西地区医疗资源差异性分布以及和医疗资源在医院本身性质的分配倾向，主要表现在私立与公立医院相互竞争医疗资源。除了区域新医疗资源分配不均以及不同性质医院的医疗资源的抢占问题外，医疗卫生建设的另一个问题是，各级机构之间往往关注点都在基础的医疗设施的硬件加强上，而没有重视甚至完全忽视病案的存储和分析技术上的应用。多数基层医院对病案的管理认知还停留在仅仅是保管，配合临床抽查部分的出院病历，临床医师填写病案与编码员病案编码各自独立完成。这也直接导致了我们基层医院与国际先进医疗体系在疾病分类与编码的巨大差距 [2]。

（三）逐渐优化阶段

要让医院和医生能够对病人能够更准确、快速、高效地对病人进行诊断，病人的相关的医疗数据和就诊信息（病史）的获取就变得至关重要。如果在现有的医疗体系中有对此类信息进行准确编码，那么无疑对病人的快速确诊和有效治疗是十分有帮助的。然而，在广大的基础医院中，ICD-10体系的建设还处于试点阶段，而这种分类管理体系制度的建设和完善也需要巨大的资金支持，而现阶段我国还无法对广大的基础医院全方位地提供足够支持。

（四）临床医师疾病诊断跟与疾病分类编码不一致

临床医师在首页填写疾病诊断时，往往比较简单、笼统且缺乏完整性，甚至把症状、体征、手术名称作为疾病诊断，造成疾病分类困难或即使能进行笼统的分类编码，但编码的特异性差，也大大的降低了病案首页数据的利用价值。基层医院的医师在院校学习和平时的工作中也都没有参加过疾病分类编码的相关学习和培训，对病案首页的规范化填写根本不了解，使得临床疾病诊断与国际疾病分类编码结果不一致[3]。

二、提高编码准确性与质量的几点措施

（一）医院对病案管理及编码工作的对策

近些年，伴随我们国家医疗体系制度的不断完善，医疗人本化、按病种付费以及医院绩效考核、等级评审、医学临床研究、DRGS应用等方面对于病案首页编码质量提出了更高的要求[3]。因此，各基层医院结合本院实际情况建立切实可行的病案质量考核制度，提高对疾病分类编码的认知，从形成病案、填写首页、疾病分类编码到病案终末质控，整个流程规范化，责任落实到具体的个人，奖惩并进，形成良性的激励机制，调动主观积极性。

（二）完善信息系统

在现代化网络时代，国际疾病编码库在不断更新，相应的病案系统软件及时更新可以更好的满足临床医师与编码员的填写需求。另外，后台程序设计可以设置一些逻辑性判断避免一些不必要的错误，信息化质控病案，节省人力成本。一份病案的建立涉及全院各个不同的科室，信息的完全对接和自动导入都需要专业的信息系统[4]。基层医院还需要充分利用病案论坛、相关的学习交流社区/讨论组等，开展和推进现代化医院网络信息系统。开展多元化和多形式的交流病例编码交流学习，例如积极开展远程网络学习与高校共建研究中心等[3]。

（三）提高临床医师诊断书写水平

临床医师需要端正工作态度，主动与同行学习，对于疾病的病因、病变的部位以及疾病的分期分型做到详尽而准确的分析诊疗，以便于编码员更准确的“翻译”诊疗信息[5]。此外，临床医师还需要学习和了解疾病分类的原则，对诊断结果按照住院病案首页填写规范进行规范化的记录，减少和杜绝诊断信息的错填和漏填。

（四）提高编码员的专业水平

一名合格的编码员需要具备一定的临床医学知识和专业的疾病编码能力，熟练操作计算机，因此在招聘时应要求资格准入。在实际工作中，编码员也要不断的学习国际疾病分类编码知识，定期参加编码培训，对疑难病历的编码进行集中讨论，关注国际疾病分类编码的新动态，温习巩固临床医学知识，以便于更好地胜任编码工作。

三、结语

基层医院在ICD-10建设工作上取得了不错的成果，但是在实际的病例编码工作过程中，编码人员仍需不断提高专业水平，参加编码的学习和培训，加强与临床医生的沟通，持续改进，提高疾病分类编码的准确性，科学的开发和利用病案信息。

【参考文献】

[1]郎海鹰 . 国际疾病分类编码在基层医院的应用现状分析 [J]. 世界最新医学信息文摘 ，2019，19（02）：192+201.

[2]周爱国 ， 马倩 ， 高晶晶 . 国际疾病分类编码在基层医院的应用研究

[J]. 国外医学卫生经济分册 ，2017（4）：188-189.

[3]李旭 ， 吴清安 ， 尹晓丹 ， 等 . 国际疾病分类编码在基层医院的应用现状分析 [J].中国卫生产业 ，2017，14（7）：184-185.

[4] 王文君，周道平，徐舒曼，等.基于logistic模型分析住院医师病案首页填写质量影响因素[J].中国卫生统计，2016（4）：261-263.

[5]徐锡武，李超，吴锁薇，等.某医院2013年病案首页核心信息填写缺陷分析[J].中国病案，2015，16（7）：14-16.