肾杂合性嗜酸细胞腺瘤-嫌色细胞肿瘤的影像学表现

张芬芬，黄丽娜*，丁庆国，邱佳明

1.扬州大学第五附属医院常熟市第二人民医院放射科，江苏常熟 215500；2.扬州大学第五附属医院常熟市第二人民医院病理科，江苏常熟 215500； *通讯作者 黄丽娜 18762992705@163.com

肾嗜酸细胞肿瘤包括嫌色细胞癌、嗜酸细胞腺瘤及杂合性嗜酸细胞腺瘤-嫌色细胞肿瘤（hybrid oncocytic/chromophobe tumor，HOCT），其中肾HOCT又称为杂合瘤，具有嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞癌的组织学形态[1]。既往研究认为HOCT是肾癌的一种惰性亚型，目前有研究提出HOCT临床上呈良性经过，长期预后较好[2]。随着肾脏肿瘤的发病率不断升高，HOCT的发病率也不断升高[3]，但目前对此类肿瘤的相关报道较少[4-5]，影像学表现认识不足致使诊断较困难。本研究回顾性分析经病理证实且行 CT、MRI检查的6例HOCT的CT及MRI特征，以提高对本病的认识，为临床实现精准医疗、最大限度地保留肾单位提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2018年3月常熟市第二人民医院经病理证实的6例HOCT共8枚病灶，均具有完整的临床及影像学资料，其中男2例，女4例；年龄33～70岁，平均（52.8±3.2）岁。6例均为偶然检出，实验室检查均无明显异常；1例既往有高血压病史，1例有甲状腺良性肿瘤切除史，1例肝硬化病史，1例行左肾全切术后13个月出现自发性气胸。2例左肾分别检出2枚病灶，左肾4枚病灶，右肾4枚病灶。6例HOCT病灶均行CT平扫+三期增强扫描，其中3例病灶同时行MRI平扫+三期增强扫描。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查 采用Siemens 128排螺旋CT，扫描自膈顶至髂前上嵴水平，先平扫再三期增强扫描（皮髓质交界期 25～30 s，实质期 60 s，排泄期 3～5 min），扫描参数：管电压120 kV，管电流150～180 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.0，经肘静脉高压注射对比剂碘海醇1.5～2.0 ml/kg，速度2.5～3.0 ml/s。

1.2.2 MRI检查 采用GE Discovery 750W 3.0T MR扫描仪，腹部8通道相控阵体线圈加呼吸门控，扫描序列包括轴位及冠状位三维容积内插快速梯度回波T1WI序列（LAVA）及化学位移成像（TR 4.3 mm，TE 1.1 ms），冠状位快速自旋回波（FSE）T2WI序列（TR 1800 ms，TE 78.7 ms）及轴位、冠状位与矢状位抑脂T2WI序列（TR 6667 ms，TE 87ms），扩散加权成像（DWI，b值取800 s/mm2），轴位层厚5 mm，层间距1 mm，冠状位及矢状位层厚4 mm，层间距为1 mm，视野32～40 cm。增强扫描采用无间隔横断位、矢状位及冠状位LAVA序列三期增强扫描，经肘静脉高压注射造影剂钆喷酸葡胺0.2～0.3 ml/kg，速度2.0 ml/s。

1.3 图像分析 由 2位有 10年经验的放射科医师共同分析并达成一致意见，包括病灶的形态（部位、大小、数目）、病灶密度或信号特征以及强化特点。

2 结果

2.1 影像学表现 CT及MRI图像上病灶均表现为局灶性球形肿块，境界清晰，未累及肾窦脂肪或肾静脉。病灶直径0.8～4.5 cm，平均（2.4±1.5）cm，后腹膜均未见明显肿大淋巴结及其他器官转移病灶。见表1及图1、2。

2.2 手术及病理结果 3例患者于全麻下行腹腔镜一侧肾脏部分切除手术，3例行一侧肾脏全切手术。术后病理镜下示瘤细胞由不同数量比例的嗜酸细胞瘤样细胞和嫌色细胞癌样细胞构成，前者细胞呈圆形或多边形，胞质丰富，嗜酸性、粗颗粒状，核圆形，染色质细颗粒状，呈巢状、岛状、器官样、索状、小梁状、片状排列；后者细胞体积大，多边形，胞质丰富几近透明或嗜酸，胞核皱缩，可见核沟及核异型，核仁不明显，可见明显的核周空晕，纤维间隔内含有中等大小的厚壁血管（图2G）。免疫组化示：所有病灶的低分子细胞角蛋白（AE1/AE3）、上皮细胞膜抗原均呈阳性，7例病灶CK7阳性，4例病灶上皮细胞钙黏蛋白E-cad（4/6）呈阳性，所有病灶局灶性波形纤维蛋白均呈阳性，2例病灶CD10呈局灶性阳性，CK20均呈阴性，Ki-67＜5%（图2H）。

表1 6例共8枚肾HOCT病灶的主要CT及MRI表现

图1 女，33岁，右肾上极HOCT。CT平扫示病灶密度较肾实质密度稍高，CT值约为48.9 Hu，边界清楚，与肾实质分界圆钝（箭，A）；增强扫描动脉期明显不均匀强化（箭），CT值为122.6 Hu（B）；排泄期轻度减退（CT值105.8 Hu），未见明显包膜样强化（箭，C）

图2 女，65岁，右肾下极HOCT。CT平扫示病灶呈类圆形向外生长，与肾实质交界面圆钝，境界清楚，平扫密度高于肾实质密度（CT值为38 Hu，箭，A）；增强扫描皮髓质期及实质期轻度持续强化（箭，B、C）；同一病灶T1WI呈稍高信号（箭，D）；压脂T2WI呈稍低信号（箭，E）；DWI图像呈高信号（箭头，F）；病理镜下见肿瘤细胞大多呈圆形，巢状排列，可见细颗粒状的胞质和透明的核周空晕（HE，×200，G）；免疫组化示AE1/AE3、上皮细胞膜抗原、波形纤维蛋白、CK7阳性，CD10、HBM45、平滑肌肌动蛋白均呈阴性（H）

3 讨论

3.1 概述 肾 HOCT由不同数量比例的肾嗜酸细胞瘤和肾嫌色细胞癌特点的肿瘤细胞构成，可以散发，也可以作为Birt-Hogg-Dube综合征（一种常染色体显性遗传性皮肤病，包括皮肤纤维毛囊瘤、肾肿瘤和自发性气胸等症状，早期出现嗜酸细胞瘤病或双侧、多灶的肾嗜酸细胞瘤和肾嫌色细胞癌）中肾嗜酸细胞病变的一部分[6]。本组6例患者中，2例为多灶的HOCT，1例行左肾全切术后13个月出现自发性气胸，是否为Birt-Hogg-Dube综合征需进一步诊断。本病男、女均可发生，Mai等[7]报道5例肾HOCT，其中男4例，女1例；Delongchamps等[8]报道7例肾HOCT，其中男2例，女5例；本组6例中，女4例，男2例。

3.2 病理学特点 肾HOCT组织学上由不同数量比例的嗜酸细胞瘤样细胞和嫌色细胞癌样细胞构成，但两种细胞排列成似嫌色细胞癌植物样结构，其中嗜酸细胞瘤样区域缺乏典型的疏松间质、中央瘢痕和巢团状生长方式，病灶在嗜酸细胞瘤样区域及嫌色细胞肾癌样区域间排列混杂或边界清楚，病灶内含厚壁血管[6-9]。免疫组化标志物中 CK7对两种肿瘤细胞成分的鉴别诊断具有重要价值[9-10]，肾嗜酸细胞瘤中CK7呈阴性或局灶阳性，肾嫌色细胞癌中 CK7呈弥漫强阳性，HOCT中 CK7呈局灶或散在强阳性提示为肾嫌色细胞癌样区域，CK7呈局灶阴性或散在阳性提示为肾嗜酸细胞瘤样区域，AE1/AE3及上皮细胞膜抗原均呈阳性，但本组1例CK7呈阴性，其原因可能是该病灶中嗜酸细胞瘤样细胞比例较高，CK7呈局灶性阴性。

3.3 影像学特征 肾HOCT的影像学表现主要包括：①肿瘤一般呈局灶性肿块，境界清晰，瘤体大部分呈外生性生长，与肾实质的交界面圆钝，肿瘤内常合并出血，钙化及脂质或脂肪成分少见；Bhatnagar等[11]研究显示肿瘤内密度不均，而本组有 6枚病灶密度和（或）信号较均匀，可能与本组大部分病灶偏少以致于难以肉眼观察细微信号或密度差异有关。②CT、MRI增强扫描有两种不同表现方式：其共性特点为延迟强化且在实质期强化值最大（CT值55～130 Hu），因病灶由不同数量比例的嗜酸细胞瘤样细胞和嫌色细胞癌样细胞混合构成，因此具有与肾嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾癌不同的强化方式，与Bhatnagar等[11]的研究结果一致。但既往研究显示，恶性程度高的肾癌的强化方式亦表现多样，因此增强特点对于诊断具有提示意义，但不建议为独立诊断因素。③肾HOCT大部分无包膜样强化及中心瘢痕（节段性强化反转），与肾嫌色细胞癌及嗜酸细胞腺瘤的表现不同。

3.4 鉴别诊断 肾 HOCT的影像学表现需与其他局灶性肿瘤鉴别，①肾癌：大部分肾癌有包膜样强化，其中肾透明细胞癌坏死囊变常见，强化特点呈速升速降型；肾嫌色细胞癌病灶较小时密度/信号较均匀，增强扫描呈轻度延迟强化；部分病灶内见轮辐瘢痕，强化程度介于肾细胞癌与乳头状细胞癌之间[12]。②肾嗜酸细胞腺瘤：影像学表现为出血、坏死及钙化较少见，富血供，较易出现轮辐瘢痕[12]。③乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤：肿块与肾实质交界面一般较锐利（劈裂征），平扫病灶密度相对均匀，液化坏死、囊变少见，明显均匀强化[13]。

总之，肾HOCT的影像学表现无特异性，确诊需要依靠病理学检查。本研究样本量较少，未进行功能MRI定量评估，后续将收集更大样本量病例进一步深入研究。