主动脉壁内血肿CT血管成像形态学特征与血D-二聚体水平的相关性

张晶，金鑫，张兴华*，张燕，吴珂，杨立

1.解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853；2.贵州医科大学附属医院放射科，贵州贵阳 550004； *通讯作者张兴华 doctorzhxh@163.com

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组累及主动脉壁、以突发胸背部疼痛为主要表现的疾病，主要包括主动脉夹层（aortic dissection，AD）、穿透性主动脉溃疡及壁内血肿（intramural hematoma，IMH），每年AAS发病率约为3.5～6.0/10万人[1]。IMH是AAS的一种少见类型，约占总数的5%～15%[2]。既往研究显示，高D-二聚体（D-dimer，DD）水平是IMH患者住院死亡率的独立风险因素[3]，但也有研究认为IMH患者DD水平多正常[4-5]。因此，目前对于IMH患者DD是否升高尚有争论，既往研究多关注生化指标与主动脉相关不良事件的关系，但DD水平与IMH形态学的直接联系鲜有报道。

CT及MRI是诊断IMH的“金标准”[1]。随着CT软件及硬件技术的发展，定量化分析主动脉病变形态特征成为可能[6]。本研究拟回顾性分析 IMH患者的DD水平，并采用CT血管成像（CTA），应用三维图像分析软件定量测量 IMH的形态学指标，并分析这些指标与DD水平的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2015年8月—2018年 5月经CTA检查确诊为IMH的43例急诊患者，排除标准：IMH复诊患者；合并主动脉夹层患者；怀疑IMH行CTA检查，但未行 DD检查者；外伤患者；妊娠患者；肾功能不全患者；溶栓治疗患者。其中男31例，女12例；年龄35～86岁，平均（62±13）岁。本研究经伦理委员会批准，所有患者行CTA检查前均签署知情同意书。回顾患者的常规生化检查结果，记录CTA检查24 h内血DD最大值及患者的相关临床信息。50岁以上患者根据年龄校正DD值[7]：

1.2 仪器与方法 采用Philips 256层CT（iCT），所有患者在常规平扫后行CTA检查。管电压100 kVp或120 kVp，采用回顾性门控扫描或非门控扫描，均应用管电流调制，扫描层厚1.0 mm，重建增量0.5 mm，矩阵512×512，并使用迭代重建。回顾性门控扫描螺距0.3，球管旋转时间0.33 s；非门控扫描螺距0.914，球管旋转时间0.4 s。应用双筒式高压注射器，经肘静脉注射非离子型对比剂欧乃派克 350（370 mgI/ml）50 ml，流速3.0～4.5 ml/s（视血管情况不同有所增减），注射后追加35～40 ml生理盐水。采用团注追踪模式，感兴趣区（ROI）阈值为150 Hu，触发后5 s进行扫描。

1.3 图像重建及分析 扫描数据传至 Philips Extended Brilliance Workspace（V4.5.5.51035）后处理工作站。测量平扫IMH最大CT值（图1A），采用目测法选取IMH病变CT值较高的3个截面，测量后选择其中最大值。ROI采用尽量大的面积，同时回避血管壁、斑块、伪影区域。IMH诊断标准：①轴位平扫主动脉环状或弧形高密度，CT值>40 Hu，1 mm层厚图像连续出现3层以上；②增强扫描病变未见强化，并排除大动脉炎。

CTA薄层图像导入AVA软件，对于门控扫描患者浏览各期图像，根据主动脉根部冠状动脉开口部图像情况选择最佳扫描期相。在去骨处理后，调整中心线使其位于真腔中央（图1B）；选择拉直后，逐层调整管腔 ROI使其准确包含真腔并去除血管分支（图1C）；调整完毕后记录合并内膜外对比剂突出（ulcerlike projection，ULP）情况。

IMH的形态学指标测量及计算：将参考截面放置于IMH两端，软件可自动得出IMH长度，记录IMH近端及远端参考面积（图1D）；将主动脉分为升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉肾动脉分支上及分支下各段，选择 IMH厚度最大节段，浏览该节段面积-长度曲线，于真腔面积最窄处测量ROI截面，记录IMH最严重处真腔横截面积（图1E）；调整相同层面管腔 ROI，使其包含整个管腔（血肿面积+真腔横截面积），记录 IMH最严重处血管总横截面积（图1F），见公式（2）～（6）。

图1 IMH的形态学指标测量。CT平扫示降主动脉新月形高密度影（箭），主动脉根部未见受累（A）；手动调整前后的中心线位置（B）；手动调整前后的面积-长度曲线（C）；IMH形态学指标测量（D）；测量最严重处真腔面积（E）；测量同层整个管腔面积（F）

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件，计量资料以表示。符合正态分布的计量资料的相关性采用Pearson相关分析，不符合正态分布的计量资料的相关性采用Spearman相关分析。对于相关性最高的形态学指标，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价诊断效能，利用约登指数选取最大截断点，并计算相应特异度、敏感度。比较单纯IMH与合并ULP组间DD水平，若符合正态分布且方差齐采用t检验，否则采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与测量结果 本研究共纳入 43例患者，其中7例行支架植入治疗，2例行手术治疗，2例同时行支架及手术治疗，2例住院期间死亡。43例患者发病24 h内行CTA检查，其中11例（25.6%）可见内膜外对比剂突出。所有患者于CTA检查24 h内行血清学检查，37例（86.0%）DD水平高于正常值（0.5 μg/ml），34例（79.1%）DD水平高于年龄校正阈值。单纯IMH与合并ULP组间DD水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。43例IMH患者的一般资料见表1，CT测量结果见表2。

表1 43例IMH患者的一般资料

2.2 相关性分析 校正前 DD 水平与真腔横截面积呈负相关（r=-0.340，P<0.05），与管腔狭窄率（r=0.444，P<0.01）、病变长度（r=0.582，P<0.01）、血肿截面积比（r=0.534，P<0.01）、IMH容积指数（r=0.615，P<0.01）呈正相关；根据年龄对DD校正后，校正后DD水平与真腔横截面积呈负相关（r=-0.376，P<0.05），与管腔狭窄率（r=0.445，P<0.01）、病变长度（r=0.581，P<0.01）、血肿截面积比（r=0.544，P<0.01）、IMH容积指数（r=0.608，P<0.01）呈正相关。

表2 43例IMH患者的CT形态学指标测量结果

2.3 诊断效能 所有患者中，以DD诊断IMH容积指数>100的 ROC曲线下面积为 0.777（95%CI0.640～0.914），最佳截断点为1.37 μg/ml，相应敏感度、特异度分别为100.0%、55.2%。

3 讨论

IMH的临床表现及并发症与AD类似，均具有主动脉破裂风险，住院死亡率接近[8]。IMH具有独特的病理生理机制，一般认为主动脉滋养动脉破裂是IMH的始发事件，继而导致动脉中层血肿。IMH的治疗与Stanford分型、主动脉直径、IMH特征及并发症等因素有关；主要干预手段包括外科手术（Stanford A型）、血管内修复术（复杂Stanford B型）及药物治疗（非复杂Stanford B型）[9]。目前对于主动脉直径<50 mm、IMH厚度<11 mm的高龄A型IMH患者，多主张药物治疗及采用影像学检查进行密切监测[10]。

既往研究认为IMH患者早期即可发现ULP或内膜撕裂，因而将 IMH视为破口存在血栓、真腔与血肿不相通的特殊类型夹层[11-13]。本研究中，11例（25.6%）可见内膜外对比剂突出，一定程度上支持上述结论。既往研究表明，CT显示内膜外对比剂突出与IMH进展为AD存在一定的相关性[14-16]。Moral等[17]研究发现，对于Stanford B型IMH，急性期内膜外对比剂突出提示主动脉破裂风险更高，而慢性期对比剂突出则转变为慢性主动脉扩张，预后相对较好。本组病例中，单纯IMH与合并对比剂突出患者的DD水平差异无统计学意义，提示对比剂突出与DD水平可能反映IMH发生及发展过程中的不同机制。

IMH形态学与生化指标相关性研究鲜有报道，其原因是一方面 IMH的发病率较低，另一方面生化指标随时间和病情动态变化，并且 IMH形态多样，合并情况复杂，并无公认的形态学指标。由于主动脉自主动脉根部至腹主动脉渐进变窄，本研究测量时将主动脉分为升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉肾动脉分支上及分支下各段，逐层观察选择 IMH沿主动脉长轴厚度最大节段，随后利用管腔面积曲线选择真腔面积最窄的切面进行测量。

DD是一种血浆可溶性纤维蛋白降解产物，其升高反映了凝血及纤溶系统的激活，间接反映了血栓形成活性[18]。目前，DD广泛应用于下肢深静脉血栓、肺栓塞患者，是临床上重要的先验概率指标[9,19]。此外，既往研究报道了DD在房颤、AD、冠状动脉疾病及HIV患者中的应用价值[20-23]。Nazerian等[24]的一项多中心大样本研究显示，DD诊断 AAS的敏感度为96.7%，特异度为64%，结合AD风险评分及DD可以作为AAS标准诊断原则。年龄是DD水平的重要影响因素。Righini等[7]研究发现，对于50岁以上的患者，采用年龄×10作为阈值可以提高DD对肺栓塞的诊断效能。本研究借鉴以上方法对DD值进行年龄校正，各指标在校正前后的相关系数接近。

本研究发现，37例（86.0%）DD水平高于正常值，采用年龄校正后仍有34例（79.1%）DD水平高于阈值。与既往研究[4-5]不同，本研究更加支持 IMH患者DD水平升高的结论[3,24]。在滋养动脉破裂的同时，IMH同样可能激活凝血及纤溶系统，这可能是IMH患者 DD水平升高的潜在原因。进一步研究发现，无论是否对DD进行年龄校正，DD水平与IMH长度、血肿截面积、容积指数均呈中度相关，提示DD水平可在一定程度上反映病变累及范围和血肿出血量。以DD>1.40 μg/ml诊断容积指数>100的敏感度、特异度分别为100.0%、56.8%，提示尽管IMH是AAS的少见类型，DD仍可作为IMH患者CTA检查前的实验室筛查指标。

本研究的局限性为：①DD是胸痛患者进行血管CTA检查的重要参考指标之一，因此本研究可能存在潜在的选择偏倚；②本研究中形态学指标测量基于三维后处理软件中管腔自动识别技术，易受到噪声及伪影干扰，尽管所有病例均经过手工校正，但校正过程可能出现一定的偏倚及误差；③尽管本研究中发病时间、CTA检查与生化检测均在同一天内，DD水平仍然是随时间动态变化的指标，生化指标与形态学指标的动态变化规律尚需进一步研究。

总之，IMH患者DD水平升高，DD水平与IMH形态学指标呈正相关，可以在一定程度上提示IMH的严重程度；对于急诊患者，尤其是不能应用CTA的患者，测量DD水平有助于初步评估患者的病情，可以作为IMH患者的先验概率检查手段。