芍药甘草汤结合康复训练治疗脊髓损伤后中枢性疼痛的疗效分析

车文生

（郑州人民医院康复医学科，河南 郑州 450000）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）可为原发也可并发，多见于脊柱创伤、脊柱骨质疏松性骨折、椎间盘突出患者。我国脊髓损伤年发病率约为15～40/百万例，年新增患者15万例，因脊柱骨折患者增多、人口老龄化，脊髓损伤发生率快速上升[1]。中枢性疼痛是脊髓损伤的常见后遗症，发生率约为11%～94%，严重损害患者的生活质量，还影响患者的康复信心[2]。中枢性疼痛治疗方法以用药、物理康复为主，常用的药物为阿片类受体激动剂、卡马西平、苯妥英钠、抗抑郁药物等，这些药物镇痛效果肯定，但不良反应发生率也较高，疼痛控制效果有待提高。中医在治疗慢性疼痛上具有丰富经验。芍药甘草汤是《伤寒论》中经典方剂，具有柔肝舒筋、缓急止痛的功效。本研究采用对照研究，以我院康复医学科收治的60例患者为研究对象，评价芍药甘草汤治疗脊髓损伤后中枢性疼痛的疗效，总结报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

以2017年1月—2017年12月我院收治的60例脊髓损伤后中枢性疼痛患者为研究对象。按照入院顺序编号分为两组，各30例。对照组男20例、女10例；平均年龄（44.4±12.2）岁；康复前平均体质量指数（BMI）（31.5±2.6）kg/m2；ASIA分级分类：A级3例、B级5例、C级7例、D级15例、E级0例；病程15日～8个月，平均病程（3.4±1.2）个月。疼痛类型：自发持续疼痛6例，自发间断疼痛14例，诱发疼痛10例。观察组男19例、女11例；平均年龄（45.2±11.6）岁；康复前BMI（32.3±3.7）kg/m2；ASIA分级分类：A级4例、B级5例、C级7例、D级14例、E级0例；病程17日～9个月，平均病程（3.7±1.2）个月；疼痛类型：自发持续疼痛5例，自发间断疼痛15例，诱发疼痛10例。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情且自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①临床资料完整，按照脊髓损伤程度分级（ASIA）标准确诊为脊髓损伤；②中枢神经系统损伤对应区域疼痛，且为脊髓损伤发生后即刻以及之后发生的疼痛，损伤对应区域感觉异常。

排除标准：①无法完成问卷调查者；②脊髓损伤以外的原因引起的疼痛，如相应区域的骨肿瘤者；③存在运动、其他局部组织损伤等非脊髓损伤原因引起的疼痛者；④合并其他重大疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 康复训练治疗，病程1个月内的患者，安排床旁康复治疗，包括床上关节活动训练、神经肌电刺激、肌肉力量加强训练、呼吸功能紊乱、膀胱功能训练等，期间注意脊柱损伤部位的制动与保护。病程1～3个月的患者，病情相对稳定，功能训练以室内训练下床活动为主，包括关节活动度、肌力训练、平衡训练、轮椅转移训练、支具辅助训练、日常生活能力训练等。病程3个月以上的患者，进行残存肌力训练、平衡协调训练、转移训练等。对于疼痛治疗，以用药为主，采用阶梯镇痛原则，每隔6 h评估疼痛严重程度、发生情况，达到药物镇痛标准的对象，给予镇痛药物治疗。若为诱发性疼痛，则积极寻找控制诱发因素，如做好保暖、预防受凉、戒烟酒、避免劳累等。

1.3.2 观察组 在康复训练治疗的基础上给予芍药甘草汤治疗，芍药甘草汤配方：白芍12 g、甘草12 g，水煎取汁100 mL，早晚餐后分服，持续8周。

1.4 观察指标

采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛的强度，0分无痛、3分尚可耐受、6分中度疼痛必须使用镇痛药物、10分为无法忍受的剧痛。评价患者治疗前24 h、治疗后24 h内疼痛评分峰值、疼痛评分谷值、平均疼痛程度。同时由患者填写疼痛记录表，调查8周内急性疼痛发作的次数、口服镇痛药物的次数、疼痛药物覆盖时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 24.0软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，急性疼痛发生次数、口服镇痛药物的次数、镇痛药物的覆盖时间非正态分布，采用中位数与四分位距M（P25-P75）表示，非参数检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛发生情况以及程度

治疗前，两组疼痛评分峰值、疼痛评分谷值及平均疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组疼痛评分峰值、平均疼痛程度低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 疼痛发生情况、镇痛药物应用情况

观察组8周内急性疼痛发作的次数、口服镇痛药物的次数少于对照组，疼痛药物覆盖时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后的疼痛严重程度评分

表2 两组8周内疼痛发生情况、镇痛药物应用情况M（P25-P75）

3 讨论

脊髓损伤后中枢性疼痛的发生机制较复杂，可能与脊髓损伤激活丘脑中间神经元、脑干网状结构，引起受损感觉通路过度兴奋、中枢抑制通路受损有关。炎症反应、细胞损伤、疼痛介质的产生、胶质细胞激活、通路信息传导失衡、神经系统与免疫系统相互作用在疼痛发生与维持中发挥重要的作用[3]。本研究中，与常规的康复治疗比较，芍药甘草汤辅助治疗可明显减轻患者的疼痛程度，同时减少急性疼痛发作次数，从而减少镇痛西药药物的使用次数，这对预防西药相关不良反应具有积极意义。

芍药甘草汤能对中枢神经、末梢神经有较好的镇静作用，该药被广泛用于疼痛症状疾病治疗，包括坐骨神经痛、腹痛、三叉神经痛、肩周炎等，都有较好的疗效。本研究采用芍药甘草汤治疗脊髓损伤后中枢性疼痛，结果显示，治疗后观察组疼痛评分峰值、平均疼痛程度明显低于对照组，8周内急性疼痛发作的次数、口服镇痛药物的次数明显少于对照组，疼痛药物覆盖时间明显短于对照组，提示芍药甘草汤不仅可以减轻脊髓损伤后中枢性疼痛患者的疼痛程度，还可降低疼痛发作的风险。芍药甘草汤起效机制可能为：①发挥抗炎作用。有研究显示，芍药甘草汤可抑制多种炎症、疼痛模型小鼠脊髓中的白细胞介素（IL）-6、IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α等炎症因子[4]；②镇定镇痛作用、抑制疼痛敏感。动物研究显示，芍药甘草汤能够降低气囊模型大鼠血清皮质醇水平，参与调节痛敏与神经突触传递的调节，抑制多形核白细胞产生氧自由基，从而减轻对脊髓的痛敏作用；芍药甘草汤通过抗炎、改善局部缺血，增强细胞抗缺氧缺血能力，抑制促炎细胞因子等物质的释放，从而减少乙酰胆碱、谷氨酸、5-羟色胺等物质的产生，抑制神经递质以及受体的表达，抑制胶质细胞启动神经源性疼痛信号的传导，从而发挥镇痛作用[5]；③改善免疫功能。通过控制损伤、炎症反应，避免免疫系统被广泛的激活，增强神经免疫调节能力，抑制病理性增殖，维持免疫平衡，减轻免疫系统相关疼痛介质的释放、传递。

需要注意的是，芍药甘草汤的镇痛作用也受到其他因素，特别是配比所致代谢组学特征变化的影响。大部分学者认为芍药甘草1∶1配比的药效最好，醋制效果肯定，本研究按这种方式处理，有助于甘草酸、芍药苷发挥协同作用，从而增强方剂的抗炎、镇痛作用[6]。有关芍药甘草汤治疗脊髓损伤后中枢神经疼痛机制的药理学研究仍然较少，今后有必要开展更多的基础研究、代谢组学分析，深入分析有效成分与疼痛分子生物学机制的关系，为白芍甘草汤的合理应用提供依据。

综上所述，芍药甘草汤结合康复训练治疗脊髓损伤后中枢性疼痛的疗效显著，可增强疼痛控制效果。