后路切开复位椎弓根螺钉固定并自体椎板状髂骨块植骨融合治疗胸腰段椎体爆裂性骨折的疗效

肖辉 朱长宝 陈操 王建元 陆永江 王成龙 谢玉慧 刘华

（新疆军区总医院北京路临床部骨科，乌鲁木齐830013）

在脊柱骨折损伤中，作为移行处的胸腰段椎体骨折发生率是最高的，其中15%～20%的患者合并神经功能损伤[1]。对于合并神经功能损伤的患者，尤其是神经功能不全损伤的患者，手术能有效重建脊柱的稳定性，缓解疼痛并为神经功能的恢复创造有利条件[2]。手术治疗的主要目的是为椎管和神经根减压，重建脊柱稳定性，纠正和预防外伤后脊柱后凸畸形，并为伤椎提供长期稳定性，为患者早期功能锻炼，尽早恢复正常工作、生活提供条件。对于胸腰段椎体严重爆裂性骨折且存在脊髓神经压迫伴神经功能损伤的患者，需行手术减压并重建脊柱稳定性[3]。但椎板切除减压进一步降低了脊柱的稳定性，椎弓根螺钉承受较大应力易出现断钉断棒、椎体复位高度丢失、后凸畸形加重等并发症，且可能出现椎管后方软组织瘢痕增生粘连压迫硬膜，导致椎管再发狭窄。本研究拟探讨后路椎板切除减压椎弓根钉内固定加取髂骨重建椎板治疗胸腰段椎体爆裂性骨折伴神经功能损伤患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年1月至2016年12月间新疆军区总医院北京路临床部收治的胸腰段椎体爆裂性骨折伴神经功能损伤的患者43例。纳入标准：单节段胸腰段椎体爆裂性骨折，存在神经功能损伤，年龄16～60岁，致伤因素为高能损伤（坠落伤、车祸伤、重物砸伤）。排除标准：无神经功能损伤、骨质疏松性椎体骨折，创伤性椎体滑脱、合并严重内科疾病不能耐受手术、术后随访资料不完整的患者。43例患者中男29例，女14例，年龄16～58岁，平均（37.9±10.8）岁。损伤节段：T11 7例，T12 19例，L1 10例，L2 7例。致伤因素：高处坠落伤27例，车祸伤12例，重物砸伤4例。术前神经功能美国脊柱损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）分级：A级3例，B级4例，C级10例，D级26例。术前胸腰段疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）为1～9分，平均（5.9±1.9）分。所有患者术前均行X线、CT和MRI检查，同时均行后路椎板切除减压+椎弓根钉内固定+取髂骨重建椎板植骨融合术，手术时间为伤后2～16 d，平均（6.4±3.2）d。

1.2 手术治疗方法

患者气管插管全身麻醉后，取俯卧位。C型臂X线机定位伤椎，以伤椎为中心，后正中入路，逐层切开显露。常规方法在伤椎及上下正常椎体椎弓根内置入椎弓根螺钉，将预弯的连接棒与两端螺钉连接后，适度撑开矫正后凸畸形，撑开的度数以术中透视为宜。以咬骨钳或磨钻切除伤椎椎板，行椎管减压。减压后，在神经剥离子保护下，探查椎管前方，如有凸向椎管骨块，用“L”型打击器缓慢置于硬膜囊前方，小心锤击使骨块复位，彻底解除对硬膜囊的压迫。探查骨块复位情况、硬膜囊及神经根松紧度，并结合透视确认器械位置及骨块复位情况。术中如发现存在硬膜囊破损，予以修补。自髂后上棘切取合适大小的髂骨块，修剪成椎板形状。切除伤椎邻近椎体的椎板皮质骨，形成植骨床，将修剪后的髂骨块植于其间，将减压骨块植于重建椎板周围，植骨后安放横连接。术后预防性使用抗生素治疗48 h，常规予以脱水剂治疗5 d。术后10～12 d拆线，佩戴胸腰段支具进行训练。术后12～18个月取出内固定物。

1.3 随访及评价指标

所有患者术后定期门诊随访，并行X线及CT检查。记录患者术前、术后1个月、术后12个月腰胸段疼痛VAS评分、伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值、Cobb角以及术前、术后6个月椎管占位率；观察术后12个月时患者内固定失效及植骨融合情况以及神经功能。根据CT轴位像测量椎管正中矢状径，椎管占位率=1-伤椎椎管正中矢状径/[（上位椎椎管正中矢状径+下位椎椎管正中矢状径）/2][4]。伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值=伤椎椎体前缘高度/[（上位椎椎体前缘高度+下位椎椎体前缘高度）/2] 。采用Kuklo等[5]提出的方法测量Cobb角，即测量伤椎上位椎体的上终板与伤椎下位椎体的下终板的垂线交角。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析。腰胸段疼痛VAS评分、椎管占位率、伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值及Cobb角经统计学分析均符合正态分布，以±s表示。采用单因素方差分析比较患者术前、术后1个月及术后12个月腰胸段疼痛VAS评分、伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值、Cobb角差异，进一步组间两两比较采用LSD-t检验；采用配对样本t检验比较患者术前与术后6个月椎管占位率差异；采用Mann-WhitneyU检验比较患者术前与术后12个月神经功能ASIA分级差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术一般情况

所有患者均成功完成手术，手术时间为85～150min，平均（117.5±19.2）min，术中出血量为50～300 ml，平均（130.5±57.5）ml。术后6个月随访时可见植骨全部融合。

2.2 术后患者胸腰段疼痛感、椎管占位率改善情况

术后1、12个月患者胸腰段疼痛VAS评分均低于术前，且差异有统计学意义；而术后1个月与术后12个月患者胸腰段疼痛VAS评分差异无统计学意义（表1）。术后6个月患者椎管占位率小于术前[（12.0±7.4）%vs（47.0±9.3）%] ，且差异有统计学意义（t=20.066，P＜0.05）。

表1手术前后患者胸腰段疼痛感、伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值及Cobb角比较（±s）

表1手术前后患者胸腰段疼痛感、伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值及Cobb角比较（±s）

注：a与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.001）

例数43 43 43伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值（%）52.2±15.9 97.7±3.5a 97.2±3.7a 317.093＜0.001时间术前术后1个月术后12个月F值P值VAS评分（分）5.9±1.9 1.3±0.9a 0.8±0.7a 210.909＜0.001 Cobb角（°）22.5±5.5 6.9±3.0a 7.8±3.1a 203.538＜0.001

2.3 术后患者伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值及Cobb角改善情况

术后1、12个月患者伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值均高于术前，Cobb角均小于术前，且差异均有统计学意义；而术后1个月与术后12个月患者伤椎椎体前缘高度与正常高度的比值、Cobb角差异均无统计学意义（表1）。

2.4 术后患者神经功能改善情况

术后12个月与术前患者神经功能ASIA分级差异有统计学意义（表2）。术后12个月患者神经功能明显改善（表3），原有神经症状均未加重，无一例患者出现新的神经症状。

表2手术前后患者神经功能ASIA分级比较（例）

表3术后12个月患者神经功能改善情况（例）

2.5 术后患者并发症情况

所有患者随访12～25个月，平均随访（17.0±4.0）个月。所有患者随访期间无内固定松动、断裂；无一例患者出现椎管再发狭窄；2例患者出现髂骨取骨区疼痛，给予对症治疗后患者症状缓解；1例患者出现臀上皮神经损伤，予以神经营养治疗后患者症状得到改善。典型病例见图1。

3 讨论

胸腰段处于活动度很小的胸椎和活动性很好的腰椎连接处，其所受的应力最大。同时，胸腰段处于胸椎后凸和腰椎前凸2个生理弯曲交汇之处，是脊柱生物力学的一个转折点，因此其骨折发生率较高，约50%的胸腰椎骨折发生于此[6]，15%～20%的骨折患者合并神经功能损伤。对于合并严重畸形或神经功能损伤的患者往往需要手术干预[7]。

当前胸腰段椎体骨折手术治疗入路主要包括后路、前路、前后联合入路[8]。减压手术的实施依赖于患者自身选择和手术医师的操作经验。前路手术可以直视下减压，减压彻底，并能很好地实现椎体重建和固定，减压效果可靠。但前路手术创伤较大，技术操作难度大，并可能损伤内脏脏器和大血管，造成严重不良后果[9,10]。研究发现，后路减压并行椎弓根钉内固定较前路同样有效，但手术时间更短、出血更少，且功能恢复结果相似[11,12]。但椎体骨折单纯行后路邻近节段椎弓根钉固定而无椎体重建，9%～54%的可能将出现内固定失败或椎体复位高度丢失[13]。因椎体为松质骨，复位后骨强度恢复需要较长时间，后路减压由于椎板被切除，后柱支持稳定功能明显减弱，在患者活动后椎体复位逐渐丢失，出现后凸畸形加重、腰背部疼痛，严重者可出现脊髓损伤症状加重、椎弓钉断裂、硬膜外粘连、椎管狭窄等并发症。为避免术后医源性失稳，保持椎板切除后脊柱的稳定性，术中常采用不同的方法进行植骨融合。

目前后路椎弓根钉固定结合后外侧植骨融合已被认为是爆裂性骨折治疗的首选，后路手术能有效避免前路减压的相关并发症，但后外侧植骨需要显露横突及关节突关节，造成后外侧软组织损伤和附件结构损伤，相应地手术时间更长且失血更多[14]。研究发现后路椎板间植骨融合较后外侧植骨融合有着相似的治疗效果，但对椎间小关节及椎旁肌肉的影响更小，手术时间更短且失血更少，并可能有着更低的内固定失效率[15]。

本研究回顾性分析了43例胸腰段椎体爆裂性骨折合并神经功能损伤并行手术治疗的患者的资料，发现致伤因素以高处坠落伤和车祸外伤为主，累及椎体主要为T12与L1椎体，与既往研究报道相似[16]。所有43例患者经手术治疗后，患者疼痛症状、术后椎管面积、伤椎高度、Cobb角及神经功能均得到明显改善。术后随访所有患者植骨均获得融合，无一例患者出现断钉、断棒，且术后12个月随访时，伤椎高度及Cobb角与术后1个月比较差异均无统计学意义。取自体髂骨重造椎板恢复椎管完整性，在重造椎板融合后，能有效保持脊柱后柱稳定性，使骨折椎体和上下位椎体的椎板融合为一个整体担负脊柱的负重功能，从而减少椎弓钉断裂、内固定松动、椎体复位丢失、后凸畸形加重及椎管再发狭窄等并发症的发生。

图1患者，女，20岁，高处坠落伤，L2椎体骨折伴不全瘫

本课题组认为取髂骨重建椎板存在以下优点：①利用后路椎板重建将伤椎及上、下位椎体3个运动单元融合成1个运动单元，通过重建后柱有效传导应力，减少伤椎应力，维持椎体复位效果，避免前中柱受压和复位椎体受压变形，避免后凸及脊髓受压。②髂骨供骨量及面积大，对多节段椎体减压均可重建椎板。③髂骨为自体骨，可避免异体骨及人造骨排异，融合率高。④重建椎管，可有效防止脊髓再次受压损伤，避免继发性椎管狭窄和脊髓损伤。

但取髂骨重建椎板同时也存在延长手术时间、增加术中出血、髂腹下神经损伤、臀上皮神经损伤及术后供骨区疼痛等不足。本组43例患者取髂骨重建椎板治疗，无一例患者出现髂部血肿；2例患者出现供骨区疼痛，给予对症治疗后患者症状缓解；1例患者出现臀上皮神经损伤，予以神经营养治疗后患者症状得到改善。

综上所述，取髂骨重建椎板能有效改善患者疼痛症状、椎管狭窄程度，为神经功能恢复创造有利条件，同时可减少术后椎体高度丢失及再发后凸畸形，避免继发椎管狭窄压迫脊髓导致神经功能损害，是一种治疗胸腰段椎体骨折的有效方法。